張偉元，徐成凱*

（1.江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院普通外科，江蘇 常州 213164；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院，江蘇 常州 213000）

隨著社會的發(fā)展，無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的胃癌患者中，Ⅰ～Ⅲ期胃癌可通過手術(shù)進行根治。胃癌根治術(shù)是通過切除原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴、受累組織，以達(dá)到臨床治愈的手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及，腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于其安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于胃癌患者治療中，相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)及患者術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。人工二氧化碳（CO2）氣腹對患者機體的影響也越來越受到關(guān)注。有研究表明，人工CO2氣腹對患者存在呼吸、循環(huán)、應(yīng)激等多方面不良影響[2]，因此，對氣腹壓的選擇至關(guān)重要。本研究通過對比不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)的影響，以期為患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)時選擇合理的CO2氣腹壓，提高手術(shù)的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2022年6月江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的100例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（34例）、B組（33例）和C組（33例）。A組患者中男性22例，女性12例；年齡44～75歲，平均年齡（65.24±3.57）歲；體質(zhì)量44～74 kg，平均體質(zhì)量（60.24±5.66）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[3]：Ⅰ級21例，Ⅱ級13例。B組患者中男性20例，女性13例；年齡40～73歲，平均年齡（66.12±3.22）歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均體質(zhì)量（61.08±5.42）kg；ASA：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例。C組患者中男性21例，女性12例；年齡43～74歲，平均年齡（64.87±3.68）歲；體質(zhì)量42～73 kg，平均體質(zhì)量（60.71±5.36）kg；ASA：Ⅰ級21例，Ⅱ級12例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用胃腸惡性腫瘤診療學(xué)》[4]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)胃鏡或病理學(xué)檢查為早期或局部進展期胃癌；③ASA為Ⅰ～Ⅱ級；④年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺功能障礙者；②有結(jié)締組織疾病史者；③有全身性免疫疾病史者；④胃癌發(fā)生遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移者；⑤伴有精神疾病者；⑥合并其他惡性腫瘤者；⑦伴有門靜脈高壓者。

1.2治療方法3組患者均行常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)，入室后采用多功能監(jiān)護儀（易飛華通，型號：HXD-I C028）監(jiān)測患者生命體征，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。A組患者全身麻醉后建立CO2氣腹，氣流量為2～3 L/min，氣腹壓力維持在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，型號：L-EJ-MLA26CK1]及其他器械，然后對胃周血管及其他組織進行常規(guī)處理，清掃淋巴結(jié)，并作5 cm左右的切口于上腹正中，清除胃部病灶，后行常規(guī)吻合及其他處理。B組和C組在建立氣腹時氣腹壓力分別為11～13 mmHg、14～16 mmHg，其余操作與A組一致。

1.3觀察指標(biāo)①比較3組患者手術(shù)時間、腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間及進食時間。②比較3組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平。術(shù)前及術(shù)后48 h采集3組患者空腹靜脈血3 mL，置于抗凝管送檢。以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用分光光度法檢測血漿D-乳酸水平。③比較3組患者氣腹前及放氣后40 min血流動力學(xué)指標(biāo)變化。指標(biāo)包括HR、MAP等水平變化情況。④比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括出血、麻痹性腸功能障礙、早期腸粘連及切口感染。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗；計量資料以()表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)時間、腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間及進食時間比較3組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間、進食時間均少于B組、C組，B組患者腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間、進食時間均少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術(shù)時間、腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間及進食時間比較()

表1 3組患者手術(shù)時間、腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間及進食時間比較()

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 腸鳴音出現(xiàn)時間(d) 排氣時間(d) 進食時間(d)A組 34 2.88±0.55 2.01±0.48 2.21±0.75 2.42±0.56 B組 33 3.02±0.54 3.11±0.66a 3.72±0.42a 4.12±0.53a C組 33 2.76±0.57 4.81±0.74ab 5.09±0.88ab 5.62±1.07ab F值 1.824 185.343 137.700 148.877 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平比較3組患者術(shù)前血漿D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組、C組患者術(shù)后血漿D-乳酸水平均顯著高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后A組患者血漿D-乳酸水平顯著低于B組、C組術(shù)后，B組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平比較（mmol/L，）

表2 3組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平比較（mmol/L，）

注：與A組術(shù)后比較，aP＜0.05；與B組術(shù)后比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后A組 34 2.97±0.68 2.90±0.54 B組 33 2.92±0.74 4.69±0.62a C組 33 2.96±0.72 9.38±1.23ab F值 0.046 514.872 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 3組患者氣腹前及放氣后40 min血流動力學(xué)指標(biāo)比較3組患者氣腹前HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組、C組患者放氣后40 min HR、MAP水平均顯著高于同組氣腹前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者放氣后40 min HR、MAP水平均顯著低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組、C組患者放氣后40 min HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者氣腹前及放氣后40 min血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 3組患者氣腹前及放氣后40 min血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與同組氣腹前比較，*P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg)氣腹前 放氣后40 min 氣腹前 放氣后40 min A組 34 78.02±8.44 80.38±7.79 94.18±7.76 96.02±6.58 B組 33 80.51±7.08 85.01±7.27* 93.66±8.09 99.01±5.77*C組 33 80.18±7.77 87.68±7.42* 93.46±7.21 102.16±8.05*F值 1.014 8.144 0.078 6.704 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，術(shù)中建立人工CO2氣腹可獲得清晰的術(shù)野，氣腹的壓力越高，術(shù)野越清晰，越便于手術(shù)操作[5]。CO2具有良好的溶解性，不易引起血栓形成，是人工氣腹首選的氣體，但是人工CO2氣腹會引起諸多病理、生理變化，如腹內(nèi)壓升高引起機械性壓迫等[6]。不良影響均與腹內(nèi)壓升高有關(guān)，且不良影響可體現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)分泌、消化和炎性應(yīng)激等各個方面，因此在進行手術(shù)時選擇合適的人工CO2氣腹壓，不僅能夠保持術(shù)野清晰，還能夠降低不良影響[7]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時間、術(shù)前血漿D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A 組患者腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間、進食時間均少于B組、C組，B組患者腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間、進食時間均少于C組，提示氣腹壓力越高，患者腸功能受損越重，術(shù)后恢復(fù)越慢。血漿D-乳酸水平可評估患者腸道功能，水平越高提示患者腸道功能越差，可能是因為氣腹高壓使門靜脈壓升高，血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致胃腸道供血不足，進而影響腸道功能[8]。同時，高CO2氣腹壓干擾了肺氣體交換和分布功能，使患者肺功能降低，導(dǎo)致腸道供氧不足，而CO2濃度過高會讓腹膜吸收過多，致使患者產(chǎn)生高血酸癥以及出現(xiàn)酸中毒，影響患者腸道進一步氧供[9]。高CO2氣腹壓的壓迫作用，會造成腸黏膜血供減少，引起損傷。有研究顯示，腹腔鏡胃鏡根治術(shù)中建立較小的人工氣腹壓力，對患者腸道損傷較小，腸道功能恢復(fù)更快[10]，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，B組、C組患者在放氣后40 min HR、MAP水平均高于同組氣腹前和A組放氣后40 min，且A組患者在氣腹前、放氣后40 min HR、MAP水平變化不明顯，提示隨著CO2氣腹壓力的升高，對患者機體循環(huán)系統(tǒng)的影響加重?？赡茉蚴荂O2氣腹壓力改變了患者心臟前后負(fù)荷，抑制了心臟功能。建立氣腹時向患者腹腔內(nèi)注入CO2氣體，患者腹腔內(nèi)壓力快速升高，靜脈血被迅速擠壓至胸腔靜脈內(nèi)，回心血量暫時增多，心臟前負(fù)荷和心輸出量增加，心率加快[11]。腹內(nèi)壓對血管的機械作用，致使血回流心臟阻力增加，造成心臟后負(fù)荷增加。大量CO2氣體吸收入血，引發(fā)機體高碳酸血癥，間接引起交感神經(jīng)興奮，山茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致患者心輸出量、心率及血壓升高，同時，腹膜的擴張會引起血管迷走神經(jīng)反射，致使患者心律失常[12]。人工氣腹還能夠使機體分泌多種激素，如多巴胺、腎上腺素等，溶解入血后通過與其受體結(jié)合，引起患者冠狀動脈收縮，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心臟灌血不足[13]。另外，本研究結(jié)果顯示，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組術(shù)后發(fā)生出血的患者有1例，且未發(fā)生腸早期粘連，而B組、C組術(shù)后發(fā)生出血的患者分別有2例和3例，發(fā)生腸早期粘連的患者分別有1例和2例，說明在較小的人工CO2氣腹壓力下行胃癌根治術(shù)，更利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)中在保證術(shù)野清晰的情況下，建立較少的人工CO2氣腹壓能降低患者腸黏膜損傷，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。