黎樹佳，黃紹賢，陳志軍，馮朝毅，丁小科

（肇慶市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 肇慶 526000）

受人口老齡化等因素的影響，骨質(zhì)疏松所致的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐漸升高，而在骨質(zhì)疏松性骨折中，胸腰椎壓縮性骨折較為常見，嚴重影響患者生命健康和生活質(zhì)量[1]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療胸腰椎壓縮性骨折的主要術(shù)式，其療效已得到臨床一致認可[2]。有研究表明，PVP仍存在一定術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，骨水泥滲漏是PVP術(shù)后患者的常見并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)骨水泥推注器是直開口，難以準(zhǔn)確掌握骨水泥注射方向，成為充盈不足的誘因，增加骨水泥滲漏發(fā)生率[4]。近年來，有關(guān)骨水泥推注器的研究不斷深入并取得一定進展。有研究指出，使用側(cè)孔型骨水泥推注器，能夠依據(jù)穿刺角度制定各種骨水泥注入方向，可在確保充盈的基礎(chǔ)上，降低骨水泥滲漏量[5]。但目前臨床對此研究較少，未能形成統(tǒng)一結(jié)論。為此，本研究探討傳統(tǒng)直孔骨水泥推注器和側(cè)孔型骨水泥推注器的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年6月至2021年6月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的100例接受PVP治療的胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組患者中男性15例，女性35例；年齡62～80歲，平均年齡（75.21±4.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（23.59±1.23）kg/m2；術(shù)前骨密度（T值）-3.2～-1.25，平均術(shù)前T值（-2.61±0.71）；骨折類型：胸椎10例，腰椎22例，胸腰椎均受累18例。對照組患者中男性14例，女性36例；年齡64～81歲，平均年齡（76.08±5.11）歲；BMI 18.00～25.50 kg/m2，平均BMI（23.64±1.27）kg/m2；術(shù)前T值-3.35～-1.30，平均術(shù)前T值（-2.65±0.73）；骨折類型：胸椎11例，腰椎21例，胸腰椎均受累18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]中新鮮胸腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受核磁共振、計算機斷層成像技術(shù)及X線檢查，雙能X線檢查提示T值≤-2.5；②年齡≥60歲；③均接受PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高脂血癥、下肢或全身性血管栓塞性疾病者；②伴椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)脫位者；③肝腎功能嚴重異常者；④對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷的骨折類型；⑤機體凝血功能存在嚴重障礙情況者。

1.2手術(shù)方法所有操作均由研究組成員的醫(yī)師開展，其中PVP措施有：患者取俯臥位，前胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，常規(guī)消毒鋪巾，行常規(guī)局部麻醉，采用C臂機（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：PL112E）進行透視，明確椎體和雙側(cè)椎弓根體表投影點。手術(shù)入路選擇兩側(cè)椎弓根外側(cè)，中上胸椎骨折患者選擇直徑為3.0 mm穿刺針，下胸椎骨折患者選擇直徑為4.0 mm穿刺針。在椎弓根體表投影點旁，作0.5 cm直切口，刺入穿刺針，直達骨質(zhì)。于正位X線下提示穿刺針處于橫突和上關(guān)節(jié)突上緣，于側(cè)位X線下提示穿刺針延長線通過椎弓根到椎體前1/3中部。使用骨錘逐漸擊打骨穿針，于側(cè)位X線下提示骨穿針穿過椎體后側(cè)皮質(zhì)約2 mm，于正位X線下提示穿刺針處于椎弓根投影中。于側(cè)位X線觀察下，在距離椎體前緣前中1/3骨質(zhì)部位擊入導(dǎo)針，于正側(cè)位透視明確導(dǎo)針尖端處于棘突投影上，取出穿刺針芯。將傳統(tǒng)直孔骨水泥推注器（江蘇尚美醫(yī)療器械有限公司，型號：SM-TJ-01）應(yīng)用在對照組患者治療中，使用推注器抽吸骨水泥，采用X線透視（上海東和電器技術(shù)有限公司，型號：DHT01）注射骨水泥。將側(cè)孔型骨水泥推注器應(yīng)用在觀察組患者治療中，依據(jù)穿刺針位置，調(diào)整側(cè)孔并對向骨折線部位，實施注射。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量。采用紗布透血稱重法計算術(shù)中出血量，出血量=（使用后紗布濕重-使用前紗布干重）/1.05。②比較兩組患者胸椎和腰椎骨水泥灌注量。灌注量以實際使用量為準(zhǔn)。③比較兩組患者疼痛程度。分別在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1周時采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度[7]，評分0～10分，評分越高則疼痛感越劇烈。④比較兩組患者傷椎骨密度和椎體前緣高度。分別在術(shù)前和術(shù)后1個月采用雙能X線骨密度儀（北京格美勝達醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：MEDIX-90）測定傷椎骨密度值?；颊呷?cè)位時，采用X線（上海新黃浦醫(yī)療器械有限公司，型號：HY-450）測量傷椎椎體前緣高度。⑤比較兩組患者術(shù)后骨水泥沿骨折線分布和并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括鄰椎骨折、傷椎塌陷/骨折及骨水泥滲漏。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，多時間點比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較()

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)觀察組 50 52.69±8.79 53.32±5.21對照組 50 50.58±9.63 55.20±7.15 t值 1.144 1.503 P值 0.255 0.136

2.2兩組患者胸椎和腰椎骨水泥灌注量比較兩組患者胸椎和腰椎骨水泥灌注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者胸椎和腰椎骨水泥灌注量比較（mL，）

表2 兩組患者胸椎和腰椎骨水泥灌注量比較（mL，）

組別 例數(shù) 胸椎 腰椎觀察組 50 3.95±0.16 7.08±0.19對照組 50 4.02±0.21 7.02±0.15 t值 1.875 1.753 P值 0.064 0.083

2.3兩組患者VAS評分比較兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后1周VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較（分，）

表3 兩組患者VAS評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周觀察組 50 6.85±1.32 3.56±0.72* 1.21±0.12*對照組 50 6.90±1.36 3.60±0.65* 1.90±0.32*F時間，P時間 75.159，＜0.05 F組間，P組間 38.663，＜0.05 F交互，P交互 69.107，＜0.05

2.4兩組患者傷椎骨密度和椎體前緣高度比較兩組患者術(shù)后1個月時傷椎骨密度和椎體前緣高度高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者傷椎骨密度和椎體前緣高度比較()

表4 兩組患者傷椎骨密度和椎體前緣高度比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 骨密度(g/cm3) 椎體前緣高度(mm)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組 50 0.69±0.14 0.84±0.20* 18.93±4.80 24.87±3.94*對照組 50 0.67±0.16 0.75±0.18* 17.61±5.66 22.95±4.13*t值 0.665 2.365 1.258 2.379 P值 0.508 0.020 0.212 0.019

2.5兩組患者術(shù)后骨水泥沿骨折線分布和并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后骨水泥沿骨折線分布出現(xiàn)率高于對照組，鄰椎骨折、傷椎塌陷/骨折以及骨水泥滲漏的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后骨水泥沿骨折線分布和并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

當(dāng)前臨床對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者多選擇PVP治療，因其對機體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。但是在臨床長期觀察中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后會出現(xiàn)一定并發(fā)癥，其中最為常見的是骨水泥滲漏。而導(dǎo)致骨水泥出現(xiàn)滲漏的原因多為椎體內(nèi)壓力過高[9]。在手術(shù)穿刺后，將骨水泥直接注入，注射部位呈高壓狀態(tài)，沿著壓力梯度流向低壓部位，從而增加椎體外滲漏風(fēng)險。另外，近年來研究顯示，注射器類型也同骨水泥滲漏存在一定相關(guān)性[10]。因而，合理選擇推注器，對減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用。

傳統(tǒng)直孔骨水泥推注器主要包含一個圓形中空金屬管及一根同其內(nèi)勁匹配的實心金屬推桿，推注器外徑則同圓形中空的工作套管內(nèi)徑匹配。術(shù)中因推桿和推注器、推注器和工作套管間均處于密切連接狀態(tài)，在注射骨水泥后，空腔中壓力不斷上升，無法及時排出，使骨水泥沿椎體內(nèi)骨折裂隙等薄弱處發(fā)生滲漏。另外，傳統(tǒng)直孔骨水泥推注器在進行骨水泥推注時，由于骨水泥在椎體中的流動方向無法得到控制，不能準(zhǔn)確做到骨水泥的靶向注射，使骨水泥流注存在不可控性[11]，最終成為骨水泥滲漏的誘因。

側(cè)孔型骨水泥推注器結(jié)構(gòu)簡單，操作難度相對降低，通過簡單改造傳統(tǒng)骨水泥推注器，以半密閉結(jié)構(gòu)取代傳統(tǒng)的全密閉結(jié)構(gòu)，能夠降低壓力，并且在推注同時還實施減壓措施，在骨水泥推注部位能夠依據(jù)椎體實際情況調(diào)整相應(yīng)靶向位置，達到骨水泥在骨折部位的靶向注射目的，進而減少術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率[12]。本研究也顯示，觀察組患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率低于對照組。此外，對于終板損傷患者，在穿刺時均將穿刺針盡可能貼近損傷部位，并且在注射骨水泥時，損傷部位同推注器側(cè)孔呈背向狀態(tài)[13]。這可使開孔不直接面對損傷部位，還可使穿刺針發(fā)揮障礙物作用，阻擋部分骨水泥，防止其向損傷部位彌散，進而降低骨水泥滲漏發(fā)生率。

另外，本研究還顯示，術(shù)后1個月時觀察組患者椎體骨密度和傷椎椎體前緣高度均高于對照組，提示采用側(cè)孔型骨水泥推注器進行骨水泥注射，有助于減少骨水泥滲漏，增強骨細胞活性，進而增加骨密度，促進傷椎椎體的修復(fù)[14]。本研究還顯示，術(shù)后觀察組患者鄰椎骨折、傷椎塌陷/骨折發(fā)生率均低于對照組，這可能是因側(cè)孔型骨水泥推注器術(shù)中通過調(diào)節(jié)側(cè)孔方向，能夠盡可能將骨水泥填充在骨折線四周，能夠提升骨折穩(wěn)定性，進而減少再次骨折情況[15]。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行PVP術(shù)，術(shù)中采用側(cè)孔型骨水泥推注器進行治療，有助于減輕術(shù)后疼痛，使骨水泥沿骨折線分布，降低鄰椎骨折、傷椎塌陷/骨折及骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價值。