張許霞，趙勇哲

（1.無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院麻醉科，江蘇 無錫 214116）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見的一種疾病，輸尿管結(jié)石容易引起尿路梗阻、惡心等常見臨床癥狀，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者腎功能衰竭。輸尿管結(jié)石碎石術(shù)通常需要進(jìn)行反復(fù)探查和持續(xù)加壓沖洗，使患者術(shù)中產(chǎn)生牽拉疼痛，影響患者舒適滿意度，甚至增加圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。因此，術(shù)中經(jīng)常需要輔助其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼或咪達(dá)唑侖等，但這些藥物又增加了患者術(shù)中嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生[1-2]。右美托咪定作為有效的α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點。基于此，本研究探討右美托咪定與咪唑安定用于輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中的效果，為手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月至2021年12月無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院和無錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院收治的78例全身麻醉下行碎石術(shù)的輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各39例。觀察組患者中男性25例，女性14例；年齡22～65歲，平均年齡（40.22±3.36）歲；病程2～4.5年，平均病程（3.11±0.74）年；結(jié)石直徑1.5～4 cm，平均結(jié)石直徑（2.53±0.24）cm；體質(zhì)量46～70 kg，平均體質(zhì)量（52.37±4.12）kg；美國麻醉協(xié)會分級（ASA）[3]：Ⅰ級10例，Ⅱ級29例。對照組患者中男性27例，女性12例；年齡21～64歲，平均年齡（40.12±3.47）歲；病程2～5年，平均病程（3.12±1.03）年；結(jié)石直徑2～4.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.87±0.32）cm；體質(zhì)量45～69 kg，平均體質(zhì)量（51.74±4.41）kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲；③ASA分級為 Ⅰ～Ⅱ級；④經(jīng)影像學(xué)相關(guān)檢查確診為輸尿管中、下段結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②全身或局部嚴(yán)重感染者；③凝血功能異常者；④精神異常者；⑤對本研究所用藥物過敏者；⑥嚴(yán)重血管系統(tǒng)疾病者；⑦哺乳或妊娠期婦女；⑧重度貧血者。

1.2麻醉方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后連接監(jiān)護(hù)儀（美國GE，型號：s/5型），監(jiān)測患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），在全身麻醉下行輸尿管鏡碎石術(shù)。觀察組患者采用鹽酸右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg（按右美托咪定計）]進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，1.0 μg/kg緩慢靜脈輸注，輸注時間＞10 min。對照組患者采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑量為0.08 mg/kg。兩組患者均使用的誘導(dǎo)藥物為瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]3.0 μg/kg，維庫溴銨（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065177，規(guī)格：4 mg/支）0.08～0.1 mg/kg；術(shù)中麻醉維持采用血藥濃度為2.5～3 μg/mL的異丙酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）和0.1～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）]。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間及蘇醒時間。②比較兩組患者各時間點HR、SpO2水平。記錄兩組患者麻醉前（T0）、給藥10 min（T1）、給藥45 min（T2）的HR、SpO2水平。③比較兩組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜（RSS）評分。RSS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：采取6等級評分法，分值為1～6分，依據(jù)患者入睡程度進(jìn)行評分，分值越高，說明鎮(zhèn)靜效果越好。④比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和舒適度量表（BCS）評分。術(shù)后2 h采用VAS和BCS評估患者舒適度，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：采用10 cm游標(biāo)尺作為評估工具：0分無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[6]。BCS評分共分5個等級：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時輕微疼痛；3分為深呼吸時無痛；4分為咳嗽時無痛[7]。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括低血壓、躁動、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐及嗆咳。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（min，）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（min，）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 蘇醒時間觀察組 39 97.58±9.75 16.42±4.67對照組 39 98.21±9.54 16.93±4.36 t值 0.288 0.499 P值 0.774 0.620

2.2兩組患者各時間點HR及SpO2水平比較兩組患者在T0時HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在T1、T2時HR、SpO2水平顯著低于T0時，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點HR及SpO2水平比較()

表2 兩組患者各時間點HR及SpO2水平比較()

注：與同組T0時比較，aP＜0.05；與同組T1時比較，bP＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧飽和度。T0：麻醉前；T1：給藥10 min；T2：給藥45 min。

組別 例數(shù) HR(次/min) SpO2(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 39 85.24±8.74 70.16±7.25a 72.31±7.52a 98.75±3.54 94.14±2.87a 95.21±3.25a對照組 39 86.14±8.65 61.21±7.14a 65.57±7.23ab 98.57±3.67 92.08±2.58a 89.15±3.26ab F時間，P時間 41.966，＜0.05 21.739，＜0.05 F組間，P組間 17.963，＜0.05 30.613，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 92.013，＜0.05 80.369，＜0.05

2.3兩組患者各時間點RSS評分比較兩組患者在T0時RSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在T1、T2時RSS評分顯著高于T0時，T2時高于T1時，且觀察組患者在T1、T2時RSS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時間點RSS評分比較（分，）

表3 兩組患者各時間點RSS評分比較（分，）

注：與同組T0時比較，aP＜0.05；與同組T1時比較，bP＜0.05。RSS：Ramsay鎮(zhèn)靜評分；T0：麻醉前；T1：給藥10 min；T2：給藥45 min。

組別 例數(shù) T0 T1 T2觀察組 39 2.01±0.24 3.16±0.32a 4.17±0.41ab對照組 39 2.02±0.23 2.34±0.27a 3.03±0.31ab F時間，P時間 416.519，＜0.05 F組間，P組間 139.873，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 202.143，＜0.05

2.4兩組患者VAS及BCS評分比較觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，BCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS及BCS評分比較（分，）

表4 兩組患者VAS及BCS評分比較（分，）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法；BCS：舒適度量表。

組別 例數(shù) VAS評分 BCS評分觀察組 39 2.41±0.63 2.32±0.34對照組 39 3.87±0.71 1.61±0.22 t值 9.606 10.949 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)是泌尿外科常見微創(chuàng)手術(shù)，常選擇椎管內(nèi)麻醉，但是由于輸尿管鏡進(jìn)鏡距離長，對輸尿管平滑肌松弛度要求較高，同時又要避免患者發(fā)生嗆咳、體動等情況[8]。因此，需常輔助其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉藥物。咪唑安定作為鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、順行性遺忘等作用，但是存在呼吸抑制的安全隱患。而右美托咪定是一種主要作用于α2腎上腺素受體的激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗抑郁等藥理作用，是目前外科手術(shù)中較為常用的一種鎮(zhèn)靜藥物[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定并未延長術(shù)后清醒時間。同時，本研究結(jié)果中兩組患者各時間點HR、SpO2變化均在正常范圍內(nèi)，但是在給藥10 min、45 min時兩組患者HR、SpO2水平均降低，且觀察組患者各時間點HR、SpO2變化幅度較小。這提示右美托咪定對患者血氧飽和度和心率影響較低。徐振鋒等[10]研究結(jié)果表明，右美托咪定組患者血流動力學(xué)變化更加穩(wěn)定，對患者無呼吸抑制作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，且安全性較高，本研究結(jié)果與其相似。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者給藥10 min、45 min時RSS評分均高于對照組，說明使用右美托咪定可以在圍術(shù)期提供更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定與α2腎上腺素受體的親和力比可樂定高7～8倍，且內(nèi)在活性比可樂定強(qiáng)。右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制是抑制中樞及腎上腺素受體，減少血液中兒茶酚胺的釋放，從而抑制交感神經(jīng)和產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜，達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAS評分低于對照組，BCS評分高于對照組，說明右美托咪定具有鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，患者的接受程度更高。這與肖玉安等[11]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)率明顯低于對照組，說明使用右美托咪定患者術(shù)中嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)少。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有“協(xié)助鎮(zhèn)靜”作用，能夠減少阿片類藥物的使用量，因而不良反應(yīng)少[12]。同時，因為其鎮(zhèn)靜催眠、抑制交感活動、鎮(zhèn)痛作用，又不產(chǎn)生呼吸抑制、嗆咳等不良反應(yīng)，說明右美托咪定麻醉安全性較高。

綜上所述，右美托咪定用于輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中，與咪唑安定相比具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，對患者的心率、血氧飽和度影響較小，安全性較高。