王艷華

（北京市豐臺(tái)區(qū)中西醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100076）

放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是安全性、有效性較高的女性避孕方法，其雖然可以有效避免生育期妊娠，但是多數(shù)女性的子宮、卵巢等器官在絕經(jīng)后會(huì)出現(xiàn)衰退表現(xiàn)，降低受孕概率。絕經(jīng)后婦女通常需要在絕經(jīng)后半年內(nèi)去除宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，但是多數(shù)女性因?qū)^經(jīng)后及時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的重要性缺乏正確的認(rèn)識(shí)，加之懼怕取環(huán)手術(shù)操作所致的疼痛感，多數(shù)女性在絕經(jīng)多年以后，或于自感身體不適情況下才就醫(yī)取環(huán)[1]。由于節(jié)育環(huán)的放置時(shí)間較長(zhǎng)，子宮萎縮及宮頸管消失，使節(jié)育環(huán)嵌頓于體內(nèi)或出現(xiàn)移位表現(xiàn)，增加取環(huán)難度，且可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，甚至可能對(duì)患者的身心健康構(gòu)成威脅。絕經(jīng)后婦女的宮口狹窄，取環(huán)鉤、探針的置入難度較大，且取環(huán)操作極可能損傷患者的子宮壁、子宮肌層等。為促使取環(huán)操作順利完成、保證取環(huán)成功率，還需通過用藥等途徑促使宮頸軟化，提升節(jié)育環(huán)取出成功率[2]?？ㄇ傲屑柞ニㄅc米索前列醇片均屬于臨床常用藥物，但單獨(dú)應(yīng)用卡前列甲酯栓所獲宮頸軟化效用有限[3]。本研究旨在分析卡前列甲酯栓與米索前列醇片應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年3月至2022年2月于北京市豐臺(tái)區(qū)中西醫(yī)院接受宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出術(shù)的86例絕經(jīng)后婦女為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組研究對(duì)象年齡49～56歲，平均年齡（53.41±1.37）歲；放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)間14～25年，平均（15.47±0.95）年；絕經(jīng)時(shí)間1～7年，平均絕經(jīng)時(shí)間（3.37±0.52）年；產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)次（2.06±0.43）次。觀察組研究對(duì)象年齡47～58歲，平均年齡（53.25±1.39）歲；放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)間11～27年，平均（15.19±0.98）年；絕經(jīng)時(shí)間1～5年，平均絕經(jīng)時(shí)間（3.24±0.49）年；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.02±0.38）次。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)中西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各項(xiàng)必要的輔助檢查結(jié)果均正常者；②陰道分泌物涂片檢查提示無炎癥者；③精神狀態(tài)正常，可配合用藥、取環(huán)等操作者；④宮內(nèi)留置、圓形環(huán)或?qū)m形環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示有宮頸病變存在者；②近期有雌孕激素藥物、前列腺素制劑使用史者；③對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.2治療方法兩組研究對(duì)象于實(shí)施宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出術(shù)前，均接受常規(guī)婦科檢查，排除盆腔炎癥、宮頸病變及陰道炎癥等疾病以后，實(shí)施超聲檢查，明確節(jié)育環(huán)于宮內(nèi)放置位置。于術(shù)前1周，囑研究對(duì)象口服戊酸雌二醇片（北京協(xié)和藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000031，規(guī)格：0.5 mg/片），0.5 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥1周。對(duì)照組研究對(duì)象于取環(huán)術(shù)開展前使用卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，規(guī)格：0.5 mg/枚），將1 mg卡前列甲酯栓放入研究對(duì)象的陰道后穹隆位置，于2 h后開展取環(huán)操作。觀察組研究對(duì)象于取環(huán)術(shù)開展前使用米索前列醇片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg/片），將0.2 mg米索前列醇片置入研究對(duì)象的陰道后穹隆位置，于2 h后開展取環(huán)治療。

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出術(shù)操作：①開展陰道檢查，確定研究對(duì)象的子宮位置、大小、活動(dòng)度等情況；②應(yīng)用手術(shù)窺陰器充分?jǐn)U張研究對(duì)象的陰道，將積液擦拭干凈，應(yīng)用濃度為0.45%～0.55%的碘伏消毒液實(shí)施宮頸消毒處理，至少開展3次消毒工作；③應(yīng)用子宮頸鉗對(duì)宮頸前唇或?qū)m頸后唇實(shí)施鉗夾處理，并向外緩慢牽引，盡可能將子宮軸拉直，取碘伏對(duì)宮頸管實(shí)施消毒處理，至少兩次，同時(shí)將宮頸管內(nèi)黏液清除干凈；④應(yīng)用子宮探針探測(cè)宮腔情況及宮內(nèi)節(jié)育環(huán)所在位置；⑤若存在節(jié)育環(huán)顯露困難、取出困難等情況，可借助宮頸擴(kuò)張棒實(shí)施宮頸口擴(kuò)張?zhí)幚?，?yīng)用取環(huán)鉤、取環(huán)鉗等取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，觀察出血情況，確定無出血后，將宮頸鉗撤除，并且擦拭宮口血液，撤除窺陰器，結(jié)束取環(huán)術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組研究對(duì)象宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出成功率。節(jié)育環(huán)取出成功即為取環(huán)鉤順利進(jìn)出宮頸，且研究對(duì)象主訴無疼痛感存在，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)被順利取出；節(jié)育環(huán)取出失敗即為宮內(nèi)節(jié)育環(huán)未成功取出，中途調(diào)整為經(jīng)腹腔鏡、B超引導(dǎo)下取出節(jié)育環(huán)[4-5]。②比較兩組研究對(duì)象手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中疼痛程度。術(shù)中疼痛程度利用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越低代表疼痛感越輕[6]。③比較兩組研究對(duì)象宮頸軟化程度。優(yōu)：研究對(duì)象的宮頸擴(kuò)張充分，取環(huán)鉤可以自由進(jìn)出宮頸，且進(jìn)出過程中無阻力感；良：宮頸雖擴(kuò)張，但是取環(huán)鉤進(jìn)入至研究對(duì)象的宮頸時(shí)仍有輕微阻力感存在，取環(huán)鉤可以進(jìn)入宮頸；差：取環(huán)鉤在缺乏擴(kuò)張器的輔助之下，難以進(jìn)入研究對(duì)象的宮頸[7]。軟化率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括腹痛、惡心嘔吐及腹瀉等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組研究對(duì)象宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出成功率比較兩組研究對(duì)象宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對(duì)象宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出成功率比較 [例(%)]

2.2兩組研究對(duì)象手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中VAS評(píng)分比較兩組研究對(duì)象取環(huán)術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間、出血量、術(shù)中VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組研究對(duì)象手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中VAS評(píng)分比較()

表2 兩組研究對(duì)象手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中VAS評(píng)分比較()

注：VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 取環(huán)術(shù)時(shí)間(min) 出血時(shí)間(min) 出血量(mL) VAS評(píng)分(分)觀察組 43 4.26±1.02 2.96±0.43 10.28±1.05 3.32±0.48對(duì)照組 43 4.53±1.06 3.04±0.57 10.56±1.19 3.46±0.53 t值 1.204 0.735 1.157 1.284 P值 0.232 0.465 0.251 0.203

2.3兩組研究對(duì)象宮頸軟化程度比較兩組研究對(duì)象宮頸軟化率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組研究對(duì)象宮頸軟化程度比較 [例(%)]

2.4兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組研究對(duì)象的腹痛、惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)為女性常用的避孕手段之一，具有安全性高、長(zhǎng)效、操作簡(jiǎn)便及不影響性生活等優(yōu)勢(shì)，但是部分女性易出現(xiàn)并發(fā)癥或相關(guān)不良反應(yīng)。宮腔內(nèi)安置節(jié)育環(huán)，通常都有一定的有效期，須根據(jù)節(jié)育環(huán)種類不同按照規(guī)定的年限及時(shí)取出更換，否則容易出現(xiàn)節(jié)育環(huán)毀損，造成子宮內(nèi)膜刺破甚至出現(xiàn)穿孔的問題。另外，女性進(jìn)入絕經(jīng)期之后，生殖器官開始發(fā)生萎縮，這個(gè)時(shí)候必須要及時(shí)取出節(jié)育環(huán)，否則容易發(fā)生子宮內(nèi)膜發(fā)生粘連、子宮內(nèi)膜萎縮，節(jié)育環(huán)容易穿出進(jìn)入盆腔，引起盆腔炎或者腹膜炎的問題。月經(jīng)異常、白帶增加、痛經(jīng)等均為放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)后的常見不良反應(yīng)，子宮穿孔、節(jié)育環(huán)異位或變形、感染等均屬于常見并發(fā)癥。因女性的雌激素水平于絕經(jīng)以后逐步下降，且生殖器官逐步萎縮，陰道黏膜的彈性喪失，陰道分泌物減少，宮頸縮小且變硬（彈性下降），少數(shù)女性甚至有宮頸口關(guān)閉的情況，增加取環(huán)難度[8]。此外，多數(shù)絕經(jīng)期女性存在子宮萎縮情況，受宮腔狹窄及節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌壁等因素影響，使取環(huán)手術(shù)成功率下降。臨床相關(guān)研究表明，女性的取環(huán)難度與絕經(jīng)時(shí)間有密切關(guān)聯(lián)，取環(huán)時(shí)間距離絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，則其取環(huán)的難度越高[9]。

卡前列甲酯栓屬于前列腺素F2α（PGF2α）衍生物，對(duì)于子宮平滑肌有明顯的興奮作用，可以促進(jìn)子宮的收縮，具有促進(jìn)宮頸成熟、擴(kuò)張宮頸的作用，具有促進(jìn)胃腸道、膀胱平滑肌的收縮作用。用藥后可以快速被陰道吸收，促進(jìn)平滑肌收縮，減少膠原合成纖維的合成量，有效軟化及擴(kuò)張宮頸管[10-11]。米索前列醇片屬于前列腺素E1（PGE1）衍生物，易于局部吸收，藥物使用后可以降解宮頸結(jié)締組織當(dāng)中的膠原纖維，促使原本儲(chǔ)藏于細(xì)胞中的彈力蛋白酶、膠原蛋白酶釋放，通過將宮頸膠原纖維酶或前列腺素受體激活，促使宮頸軟化，可以將研究對(duì)象的宮頸硬度下降，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，且局部用藥具有極高的安全性[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象于絕經(jīng)后接受宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出術(shù)期間的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)中VAS評(píng)分、節(jié)育環(huán)取出成功率、宮頸軟化率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組研究對(duì)象的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。這提示在絕經(jīng)后婦女的節(jié)育環(huán)取出過程中，卡前列甲酯栓、米索前列醇片的應(yīng)用效果相當(dāng)，且后者的安全性更高，在改善研究對(duì)象身心舒適感方面有重要作用。分析其原因，由于卡前列甲酯栓具有極強(qiáng)的促使平滑肌收縮作用，研究對(duì)象受子宮、宮頸平滑肌強(qiáng)烈收縮的影響，極易出現(xiàn)下腹墜脹感、腹部疼痛感等表現(xiàn)，此外，藥物促使胃腸平滑肌收縮，提高胃腸道反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，米索前列醇片應(yīng)用于絕經(jīng)后有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出需求的女性中，可以獲得理想的宮頸軟化效果，保證取環(huán)成功率的同時(shí)，減少相關(guān)藥物反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)而言其安全性更高，具有進(jìn)一步臨床應(yīng)用的價(jià)值。