安宏超，徐宏征，傅 鈺，崔宏力

（北京市垂楊柳醫(yī)院普外科，北京 100022）

痔是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，痔可引發(fā)便血、肛門墜脹、痔塊脫出、局部疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常工作與生活[1]。重度痔是較為嚴(yán)重的痔類型，若不及時(shí)治療，可進(jìn)一步加重局部病變，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)是治療重度痔的可靠方式，傳統(tǒng)痔切除方式可有效清除痔塊，但是存在創(chuàng)傷大、局部損害大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等不足之處。吻合器痔上黏膜釘合術(shù)是治療重度痔的重要術(shù)式，通過(guò)專用的吻合器可完成痔塊及黏膜切除，有效降低了重度痔治療的創(chuàng)傷性，但是其有效性和安全性尚有待明確[2]?；诖?，本研究分析吻合器痔上黏膜釘合術(shù)治療重度痔的應(yīng)用效果及患者術(shù)后康復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月至2021年8月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的80例行手術(shù)治療的重度痔患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)切除組和吻合釘合組，各40例。傳統(tǒng)切除組患者中男性23例，女性17例；年齡25～72歲，平均年齡（48.52±23.41）歲；病程2～10年，平均病程（7.21±2.73）年；痔類型：內(nèi)痔17例，外痔16例，混合痔7例。吻合釘合組患者中男性24例，女性16例；年齡26～72歲，平均年齡（48.12±23.80）歲；病程2～10年，平均病程（7.56±2.42）年；痔類型：內(nèi)痔16例，外痔17例，混合痔7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)》[3]中重度痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用影響凝血功能藥物者或凝血功能異常者；②重要臟器功能異常者；③精神障礙者；④合并自身免疫性疾病者。

1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸及禁食、導(dǎo)尿等一般操作?；颊哐柯樽砗螅{(diào)整患者體位為膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰（女性同時(shí)清潔陰道）。傳統(tǒng)切除組患者行傳統(tǒng)痔切除術(shù)。對(duì)于外部痔塊，切開(kāi)皮膚（V形切口），應(yīng)用鉗夾痔塊的靜脈叢至齒線稍上方，分離痔塊并切除；對(duì)于內(nèi)痔部分，采用8形切口，從尖端朝向內(nèi)痔上端切開(kāi)，分離痔塊的靜脈叢，采用痔核鉗（湖北益友醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，型號(hào)：12 mm套扎型）夾住痔塊的上端直腸黏膜和結(jié)締組織，結(jié)扎及縫扎處理，剪切痔塊及靜脈叢，徹底止血后，采用凡士林紗布包扎。吻合釘合組患者采用吻合器痔上黏膜釘合術(shù)。采用吻合器（北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：PCSS34）進(jìn)行手術(shù)；擴(kuò)肛后，采用鼠齒鉗（永康惠醫(yī)療保健，型號(hào)：14 cm）牽拉肛門，將肛管擴(kuò)張器（大海邊保健器械，型號(hào)：20 mm）放入肛內(nèi)，緩慢擴(kuò)張，固定好肛管擴(kuò)張器；采用荷包縫合方式縫合齒線上方黏膜及組織，荷包線上方伸入吻合器頭端后收緊、打結(jié)。于吻合器拉出荷包縫合線，并旋緊吻合器；檢查確認(rèn)荷包縫合線進(jìn)入擊發(fā)窗口，需開(kāi)啟保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)以確保吻合器處于擊發(fā)狀態(tài)，維持30 s，松開(kāi)吻合器，并旋開(kāi)1/4圈，退出肛門；檢查切除的黏膜環(huán)完整性，并對(duì)吻合口創(chuàng)面進(jìn)行止血、清理；吻合口及創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌止血紗布。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素抗感染3 d。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。兩組患者術(shù)后7 d復(fù)查，依據(jù)《中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)》[4]關(guān)于重度痔的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。顯效：術(shù)后痔塊完全消失，便血、疼痛等癥狀消失，無(wú)腹部酸脹、排便困難、肛門墜脹等不良反應(yīng)，患者排便功能正常；有效：術(shù)后痔塊無(wú)脫垂癥狀，便血、疼痛等癥狀消失，無(wú)明顯腹部酸脹、排便困難等不良反應(yīng)；無(wú)效：術(shù)后仍存在脫垂痔塊，存在腹部酸脹、疼痛、排便困難、便血等癥狀?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、初次排便時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。創(chuàng)面愈合等級(jí)分為甲、乙、丙3級(jí)。甲級(jí)：愈合良好，未表現(xiàn)出任何不良反應(yīng)，恢復(fù)良好；乙級(jí)：傷口在愈合的過(guò)程中表現(xiàn)出了感染，愈合處有炎癥反應(yīng)，如硬結(jié)、紅腫、血腫、積液，但是沒(méi)有表現(xiàn)出化膿；丙級(jí)：手術(shù)傷口嚴(yán)重感染，出現(xiàn)化膿，需要進(jìn)行二次手術(shù)，作切開(kāi)引流手術(shù)等處理[5]。③比較兩組患者術(shù)后疼痛情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h、4 d、5 d VAS評(píng)分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[6]。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染、出血、肛門墜脹/水腫及肛門控便異常等。⑤比較兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]評(píng)分。兩種量表總分均為0～56分，評(píng)分與負(fù)性情緒呈正相關(guān)性。⑥比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：再次出現(xiàn)便血，肛門內(nèi)痔核反復(fù)脫出于肛門口外，或出現(xiàn)肛門口包塊，并引發(fā)腫脹、疼痛等癥狀[9]。⑦比較兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)估量表（QOL-100）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、出院時(shí)和出院后3個(gè)月生活質(zhì)量，總評(píng)分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較吻合釘合組患者治療有效率和整體療效均優(yōu)于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較吻合釘合組患者手術(shù)時(shí)間、初次排便時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間短于傳統(tǒng)切除組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 初次排便時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)吻合釘合組 40 20.13±4.23 10.21±2.56 17.01±3.26 4.52±1.02 9.56±2.28傳統(tǒng)切除組 40 31.21±4.09 15.82±3.11 24.36±4.02 8.56±1.68 25.73±3.85 t值 5.961 4.856 6.036 7.012 10.012 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較吻合釘合組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h、4 d、7 d的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

注：VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d吻合釘合組 40 3.83±1.02 4.22±0.85 3.91±0.96 3.49±0.85 3.07±0.89 2.26±0.59傳統(tǒng)切除組 40 5.22±0.96 6.74±1.35 5.86±1.13 5.23±1.02 4.63±0.96 3.96±0.72 F時(shí)間，P時(shí)間 6.892，0.014 F組間，P組間 5.156，0.017 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 4.235，0.021

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較吻合釘合組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.5兩組患者HAMD及HAMA評(píng)分比較兩組患者術(shù)前HAMD及HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者HAMD、HAMA評(píng)分低于術(shù)前，且吻合釘合組低于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者HAMD及HAMA評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者HAMD及HAMA評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；HAMA：漢密爾頓焦慮量表。

組別 例數(shù) HAMD評(píng)分 HAMA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d吻合釘合組 40 39.56±8.02 21.25±2.39* 38.56±10.22 22.03±8.56*傳統(tǒng)切除組 40 39.42±7.96 30.12±2.73* 38.72±8.25 29.69±7.23*t值 0.136 5.286 0.193 4.892 P值 0.758 0.015 0.856 0.021

2.6兩組患者復(fù)發(fā)情況比較吻合釘合組隨訪12個(gè)月未見(jiàn)痔復(fù)發(fā)者；傳統(tǒng)切除組隨訪發(fā)現(xiàn)4例患者痔復(fù)發(fā)，其中1例患者再行手術(shù)治療，3例患者保守治療，均好轉(zhuǎn)。術(shù)后12個(gè)月吻合釘合組患者痔復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.867，P＜0.05）。

2.7兩組患者QOL-100評(píng)分比較兩組患者術(shù)前QOL-100評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院時(shí)、出院后3個(gè)月兩組患者QOL-100評(píng)分高于術(shù)前，且吻合釘合組高于傳統(tǒng)切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者QOL-100評(píng)分比較（分，）

表6 兩組患者QOL-100評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。QOL-100：簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)估量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 出院時(shí) 出院后3個(gè)月吻合釘合組 40 62.23±8.23 85.03±10.23* 91.25±5.63*傳統(tǒng)切除組 40 62.31±8.16 76.23±9.25* 83.09±6.25*F時(shí)間，P時(shí)間 7.671，0.008 F組間，P組間 6.615，0.011 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 5.762，0.014

3 討論

重度痔患者痔塊較大，傳統(tǒng)切除術(shù)切除病變后，創(chuàng)面較大，對(duì)患者肛門功能影響較大，因此，術(shù)后疼痛感明顯，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后康復(fù)效果欠佳，需進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)手術(shù)方式，積極探索更為安全、高效的重度痔手術(shù)方法[11]。

吻合器痔上黏膜釘合術(shù)在重度痔的臨床治療中應(yīng)用較多，術(shù)中采用痔上黏膜釘合術(shù)吻合器實(shí)施黏膜切除，可精準(zhǔn)切除齒狀線上方的黏膜及其下層組織，阻斷痔塊的血液循環(huán)，且環(huán)形切除方式可最大限度保留患者肛墊組織，對(duì)肛管部位解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響，可最大限度保持結(jié)構(gòu)的完整性，并可有效促進(jìn)痔核萎縮[12]；同時(shí)，吻合器痔上黏膜釘合術(shù)可上提肛墊，對(duì)痔塊引起的局部脫垂等癥狀，改善效果較好[13]。

吻合器痔上黏膜釘合術(shù)是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時(shí)由于位于黏膜下層來(lái)自直腸上動(dòng)脈供給痔的動(dòng)脈被切斷，術(shù)后痔血供減少，趨于變小保留具有精細(xì)辨別能力的肛墊組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥少[14]。本研究結(jié)果顯示，吻合釘合組患者治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)切除組，手術(shù)時(shí)間、初次排便時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間短于傳統(tǒng)切除組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)切除組，提示吻合器痔上黏膜釘合術(shù)可有效提升重度痔治療效果，且手術(shù)有效性、康復(fù)速度均獲得了顯著提升，臨床治療效果較為理想。本研究結(jié)果還顯示，吻合釘合組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h、4 d、7 d VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)切除組，吻合釘合組患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月QOL-100評(píng)分高于傳統(tǒng)切除組，分析原因，吻合器痔上黏膜釘合術(shù)的創(chuàng)面較小，術(shù)中痔塊周圍組織損傷較小，因此，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，有效減輕患者術(shù)后痛苦。本研究結(jié)果顯示，兩組患者HAMD、HAMA評(píng)分低于術(shù)前，且吻合釘合組低于傳統(tǒng)切除組，提示吻合器痔上黏膜釘合術(shù)后疼痛感較輕，不適感相對(duì)減少，有利于減輕負(fù)性情緒，促進(jìn)患者積極配合術(shù)后治療，提升康復(fù)速度。本研究結(jié)果還顯示，吻合釘合組患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)切除組，提示該術(shù)式有效降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)效果較為理想，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。分析原因，吻合器痔上黏膜釘合術(shù)中，通過(guò)牽拉肛管完成切除操作，對(duì)肛周無(wú)明顯損害，可有效避開(kāi)該部位密布的神經(jīng)末梢區(qū)域，最大限度減少對(duì)肛周功能影響，創(chuàng)面小、愈合速度快，有效保障了術(shù)后康復(fù)功能，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。但是本研究樣本量較少，后續(xù)需強(qiáng)化大樣本的長(zhǎng)期臨床監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步明確吻合器痔上黏膜釘合術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，吻合器痔上黏膜釘合術(shù)療效可靠，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷性和術(shù)后早期疼痛程度，降低不良情緒反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升術(shù)后康復(fù)速度，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，治療重度痔安全可靠，值得臨床應(yīng)用。