孫學(xué)春，孫海文，鐘亨華

（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510450）

急性胸腰椎創(chuàng)傷在臨床較為常見，一般指胸12～腰1或胸11～腰1段脊髓損傷，主要因骨、韌帶及椎間盤等組織結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)組織損害，多因強(qiáng)大外力沖擊所致。急性胸腰椎創(chuàng)傷對(duì)患者身體具有較嚴(yán)重的損害，如未積極采用有效方案開展治療，遠(yuǎn)期留下后遺癥的可能性會(huì)更大，對(duì)患者生活質(zhì)量造成明顯影響[1]。胸腰椎創(chuàng)傷屬于相對(duì)嚴(yán)重的外傷，患者損傷部位、范圍、程度有明顯的個(gè)體差異，癥狀及體征差異較大， 目前需綜合影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等確診，而治療方式以手術(shù)為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已在胸腰椎創(chuàng)傷的治療中獲得較為廣泛的運(yùn)用，相比傳統(tǒng)開放術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)更具價(jià)值，在確保療效的同時(shí)可減少手術(shù)造成的負(fù)面影響，從而加快康復(fù)進(jìn)程，盡早改善患者生活質(zhì)量[2]。故本研究擬通過對(duì)急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷患者實(shí)施不同方案治療，觀察經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定與常規(guī)切開減壓椎弓根內(nèi)固定兩種術(shù)式的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年3月至2022年6月廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60例急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡34～69歲，平均年齡（47.97±10.52）歲；損傷原因：交通傷11例，跌落傷11例，墜物砸傷8例；損傷節(jié)段：T112例，T128例，L19例，L211例。對(duì)照組患者中男性20例，女性10例；年齡32～69歲，平均年齡（48.51±14.61）歲；損傷原因：交通傷14例，跌落傷13例，墜物砸傷3例；損傷節(jié)段：T113例，T127例，L16例，L214例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科循證臨床診療指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[3]中對(duì)急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷的診斷，并經(jīng)磁共振檢查確診；②符合相關(guān)手術(shù)指征[4]；③意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為急性重度胸腰椎創(chuàng)傷；②受創(chuàng)傷后超過72 h才接受磁共振相關(guān)檢查；③除外傷外，合并有骨質(zhì)疏松等其他可造成病理性骨折的骨骼病變；④患有重要臟器的器質(zhì)性病變或循環(huán)及血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑤同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組患者予以常規(guī)切開減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)患者行全身麻醉后使其取臥位，確定受創(chuàng)脊柱的棘突位置后以平行脊柱方向作切口，處理切口皮膚與皮下組織。為確保脊柱后方棘突兩側(cè)緊附，需將胸腰肌筋膜剝開，使椎板及腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露。確定進(jìn)釘點(diǎn)定位后準(zhǔn)確將椎弓根螺釘擰入椎體，給予解剖復(fù)位。在椎弓根螺釘植入后進(jìn)行減壓及固定操作，完成后留置引流管時(shí)需根據(jù)患者狀況予以明確的留置時(shí)間。觀察組患者予以經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。囑患者保持俯臥位，手術(shù)體位墊放置于腰部及手術(shù)床之間，將各關(guān)節(jié)及骨盆固定，斜向穿刺進(jìn)路線與下位椎骨體上關(guān)節(jié)突尖形突起的標(biāo)記分別采取C型臂X光線機(jī)（意大利IMD公司，型號(hào)：Radius型）的正位與側(cè)位雙向透視進(jìn)行。行手術(shù)部位局部浸潤麻醉，雙向透視引導(dǎo)穿刺合適進(jìn)針位置，從而完成工作通道與脊柱內(nèi)鏡（德國Joimax公司，型號(hào)：FS6342181C）的置入，需在脊柱內(nèi)鏡下使硬膜囊至椎間管內(nèi)口的狹窄間隙、椎管后壁上隱窩水平的神經(jīng)根走形通道減壓，令椎管內(nèi)的全程走行根可顯露。減壓后以C型臂X光機(jī)輔助明確損傷部位，于脊柱椎弓根的外緣行切口，經(jīng)胸腰多裂肌-最長肌肌間隙作分離，使肌肉軟組織擴(kuò)張，構(gòu)建將合適椎弓根螺釘擰入椎體的通道并完成擰入操作，并在脊柱內(nèi)作釘棒系統(tǒng)植入，撐開復(fù)位的骨折部位，術(shù)后患者予以預(yù)防感染用藥。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]、Oswsetry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[6]、脊柱神經(jīng)外科（Prolo）[7]評(píng)分。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d及3個(gè)月評(píng)估。采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度：無痛感為0分，微疼為1～3分，痛感明顯但可忍耐為4～6分，劇痛為7～10分。采用ODI評(píng)分評(píng)估患者脊柱功能，包括10個(gè)層面，分別是痛感程度、自理能力、提物感受、步行能力、坐姿感受、站立感受、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)能力、旅游情況，每一層面均6分，最高為5分，最低為0分，評(píng)分越高反映功能問題越明顯。采用Prolo評(píng)分評(píng)估患者脊柱活動(dòng)與生存質(zhì)量，分為4級(jí)評(píng)分：1級(jí)＞8分，6分＜2級(jí)≤8分，4分＜3級(jí)≤6分，2分≤4級(jí)≤4分。等級(jí)越高反映脊柱受損程度越重，即評(píng)分越高表示脊柱活動(dòng)與生存質(zhì)量越好。③比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d及3個(gè)月在患者脊柱全長正側(cè)位片矢狀位參數(shù)重建像上測定其形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括椎體前緣高度與椎體后凸Cobb’s角變化。④比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括積存血塊、尿外滲、腹痛及僵直麻木。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 [例(%)]

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI及Prolo評(píng)分比較兩組患者治療前VAS、 ODI 及 Prolo評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d兩組患者VAS、ODI評(píng)分顯著低于術(shù)前，Prolo評(píng)分顯著高于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)后7 d，Prolo評(píng)分顯著高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組， Prolo評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI及Prolo評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI及Prolo評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后7 d比較，#P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法；ODI：Oswsetry功能障礙指數(shù)；Prolo：脊柱神經(jīng)外科。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月觀察組 30 7.41±1.48 2.72±0.58* 1.88±0.31*# 43.08±3.06 8.59±1.28* 2.99±0.76*#對(duì)照組 30 7.60±1.22 3.20±0.62* 2.29±0.39*# 41.91±2.59 10.41±1.46* 4.04±0.78*#F時(shí)間，P時(shí)間 121.842，＜0.05 235.312，＜0.05 F組間，P組間 58.292，＜0.05 184.865，＜0.05 F時(shí)間×組間，P時(shí)間×組間 233.084，＜0.05 381.075，＜0.05組別 例數(shù)Prolo評(píng)分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月觀察組 30 3.20±0.48 6.41±0.76* 8.59±0.38*#對(duì)照組 30 3.04±0.64 5.61±0.46* 7.74±0.50*#F時(shí)間，P時(shí)間 105.803，＜0.05 F組間，P組間 32.491，＜0.05 F時(shí)間×組間，P時(shí)間×組間 216.559，＜0.05

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較兩組患者治療前椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后7 d和術(shù)后3個(gè)月椎體前緣高度顯著高于術(shù)前，椎體后凸Cobb’s角顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后7 d兩組患者椎體前緣高度與椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較()

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 椎體前緣高度(%) 椎體后凸Cobb’s角(°)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月觀察組 30 53.64±6.75 92.99±3.54* 93.58±2.48* 18.65±4.21 4.69±1.94* 4.07±1.15*對(duì)照組 30 53.08±7.18 91.47±3.08* 92.37±2.79* 17.60±3.85 5.56±2.77* 4.81±2.14*F時(shí)間，P時(shí)間 197.892，0.015 265.869，0.041 F組間，P組間 0.841，0.711 0.936，0.996 F時(shí)間×組間，P時(shí)間×組間 12.910，0.049 16.365，0.040

2.4兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腰椎部位的損傷癥狀比較明顯，患者多表現(xiàn)為骨質(zhì)或韌帶方面的損傷，也可能會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛，部分患者可能不能正常行走。對(duì)患者的受創(chuàng)部位與創(chuàng)傷程度進(jìn)行及早診斷，并采取有效治療能最大程度改善患者預(yù)后及減少其發(fā)生傷殘率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，提示經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷可有效避免傳統(tǒng)切開手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、住院時(shí)間長及并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端。因該方案借助脊柱內(nèi)鏡可運(yùn)用更小的術(shù)中切口實(shí)現(xiàn)剝離肌肉，將生理侵襲與干擾作用降至最低以避免其對(duì)療效造成影響，內(nèi)環(huán)境相對(duì)更為穩(wěn)定，從而降低術(shù)中操作時(shí)對(duì)周圍組織的醫(yī)源性損傷，充分彌補(bǔ)常規(guī)切開手術(shù)不足之處，能有效減少出血量、恢復(fù)周期及并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)在脊柱外科擁有著多年的歷史，但隨著影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)研究的深入，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)有了很大的發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿Φ募怪?chuàng)手術(shù)技術(shù)之一，目前在臨床上應(yīng)用十分廣泛。該技術(shù)根據(jù)脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，可對(duì)脊柱常見的神經(jīng)根性壓迫疾病進(jìn)行有針對(duì)性的精確治療，在毫厘之間(手術(shù)切口不到1 cm)解決患者的痛苦，該技術(shù)治療過程安全，治療效果可靠，獲得了廣大醫(yī)生和患者的一致好評(píng)，適合各種類型神經(jīng)根受壓的脊柱疾病。而脊柱內(nèi)鏡主要有椎間盤鏡和椎間孔鏡兩種[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d及3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，Prolo評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且兩組患者術(shù)后7 d及3個(gè)月椎體前緣高度、椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷對(duì)傷椎恢復(fù)的療效可達(dá)到開放式手術(shù)的效果，且能緩解疼痛、改善脊柱功能、提高生存質(zhì)量。因觀察組方案是以微創(chuàng)切口及構(gòu)建的穿刺通道，經(jīng)穿刺通道自胸腰椎骨正常解剖結(jié)構(gòu)至受損椎位，由脊柱內(nèi)鏡等監(jiān)測定位精準(zhǔn)后運(yùn)用微型器械在可視條件下展開術(shù)中操作過程的，故比常規(guī)開放術(shù)式具有更小的切口、更高的操作精度、更輕微的組織及神經(jīng)創(chuàng)傷等，益于緩解患者疼痛，改善其脊柱功能，并提高生存質(zhì)量。又因術(shù)中操作時(shí)較少損傷到肌細(xì)胞與脊柱神經(jīng)分支，腰背肌肌肉力量可在內(nèi)固定術(shù)后有效提升，故在術(shù)中脊柱穩(wěn)定性受創(chuàng)輕，臨床穩(wěn)定為脊柱高度及Cobb’s角得到較好矯正創(chuàng)造了有利條件，即便不選用開放式手術(shù)方案，亦能達(dá)到其矯正效果[12-13]。

綜上所述，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療急性輕中度胸腰椎創(chuàng)傷可有效避免傳統(tǒng)切開手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、住院時(shí)間久及并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端，能緩解疼痛、改善脊柱功能、提高生存質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。