榮 丹

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院手術(shù)室,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

近年來子宮腺肌癥、子宮肌瘤等子宮良性病變的發(fā)生率日益增加，而當今社會女性越來越在乎自身健康，對于部分無生育需求、高齡的患者，顯然子宮切除術(shù)是最佳選擇。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，如異位妊娠、不孕癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病[1]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有損傷小、感染率低、并發(fā)癥低等優(yōu)點，但手術(shù)過程較為復(fù)雜，對術(shù)者要求較高。女性盆底支持系統(tǒng)復(fù)雜，各組成部分相互作用和支持，使盆腔臟器維持正常位置。多因素作用下引起女性盆底支持系統(tǒng)缺陷，無法正常承托和保持盆腔臟器使其移位，從而造成臟器功能異常，也就是盆底功能障礙性疾病(PFD)[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，女性PFD的發(fā)病率較高，約為18.5%～46.5%[3]。另有文獻報道，腹腔鏡全子宮切除術(shù)后容易發(fā)生盆腔臟器脫垂，普遍發(fā)生于術(shù)后2年[4]。因此盆底功能康復(fù)治療在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用顯得尤為重要。傳統(tǒng)的盆底康復(fù)治療方法包括生物反饋、電刺激、凱格爾(Kegel)運動，但治療方法單一且療效不理想。因此本研究將Kegel鍛煉與盆底康復(fù)儀聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)中，旨在觀察其對盆底肌力、盆底功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年1月于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的子宮肌瘤/子宮肌腺病患者100例為研究對象，隨機分為對照組與干預(yù)組各50例。對照組年齡22～65歲，平均(43.27±5.42)歲；婚姻狀況：已婚34例，未婚16例；疾病類型：子宮肌腺病17例，子宮肌瘤33例；體重(62.83±8.46)kg。干預(yù)組年齡23～64歲，平均(43.42±5.53)歲；婚姻狀況：已婚32例，未婚18例；疾病類型：子宮肌腺病14例，子宮肌瘤36例；體重(62.78±8.52)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2納入標準:①經(jīng)宮腔鏡及B超檢查確診為子宮肌瘤/子宮肌腺??；②年齡22～65歲；③符合腹腔鏡子宮切除術(shù)指征；④所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.3排除標準:①伴有尿失禁、盆底功能障礙等相關(guān)疾病；②伴有肝、腎功能受損者；③安置心臟起搏器；④伴有胃腸疾病或嚴重便秘脫肛者；⑤伴有精神疾病或智力障礙者。

1.4方法:對照組僅進行Kegel鍛煉，術(shù)前婦科檢查時由護理人員講解Kegel鍛煉方法，示指佩戴指套，伸入肛門，收縮肛門3 s后放松，反復(fù)鍛煉，連續(xù)30 min，停止訓(xùn)練。30 min/次，2次/d，共訓(xùn)練8 w。由護理人員創(chuàng)建患者微信群，每天早晚監(jiān)督患者進行Kegel鍛煉，微信群分享Kegel運動音頻教程和腹式呼吸放松訓(xùn)練教程?；颊呙刻煸谖⑿湃哼\動打卡，并提出疑問，與病友共同交流。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組進行盆底康復(fù)，儀器為盆底康復(fù)治療儀，并給予患者專用儀器治療頭。囑患者在康復(fù)治療前，先排凈膀胱，在治療床上保持半臥位，在陰道內(nèi)置入探頭，在宮頸外口水平處置入探頭前端，在兩側(cè)髂前上棘部位及下腹部依次貼上3片電極片，根據(jù)實際情況進行參數(shù)調(diào)整，30 min/次，2次/w，共治療8 w。

1.5評價指標:①評價盆底肌力[5]：0級：盆底肌肉收縮維持0 s，無法感受其收縮運動；Ⅰ級：盆底肌肉收縮維持1 s，能輕微感受其收縮運動；Ⅱ級：盆底肌肉收縮維持2 s，可感受到肌肉在收縮；Ⅲ級：盆底肌肉收縮維持3s，能感受到肌肉收縮明顯；Ⅳ級：盆底肌肉收縮維持4 s，能感受到肌肉收縮明顯；Ⅴ級盆底肌肉收縮維持≥5 s，能感受到肌肉收縮明顯。②評價盆底功能：工具為女性盆底功能障礙(FPFD)調(diào)查問卷[6]，包括陰道分泌物異常、排便異常、排尿異常、尿失禁、下腹不適等。③評級生活質(zhì)量：工具為尿失禁生活質(zhì)量問卷(IQOL)[7]，共3個維度，分別為行為受限、心理影響、社交尷尬，共22個問題，生活質(zhì)量與分數(shù)呈正比。④尿失禁、性功能障礙緩解率，參考相關(guān)文獻進行評價[8]，完全緩解率與部分緩解率之和為總緩解率。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后盆底肌力改善比較:干預(yù)后干預(yù)組0級～Ⅲ級比例明顯低于對照組，Ⅳ級和Ⅴ級比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后盆底肌力改善比較[n(%),n=50]

2.2兩組干預(yù)前后盆底功能及生活質(zhì)量的比較：干預(yù)前兩組盆底功能及生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組盆底功能評分明顯低于對照組，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后盆底功能及生活質(zhì)量的比較分，n=50)

2.3兩組尿失禁緩解率、性功能障礙緩解率比較：干預(yù)組尿失禁緩解率、性功能障礙緩解率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿失禁緩解率、性功能障礙緩解率比較[n(%),n=50]

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療非孕期子宮肌瘤、子宮肌腺病、子宮內(nèi)膜病變等疾病的重要手段。既往研究指出，該手術(shù)會離斷主、骶韌帶，對陰道頂端懸吊結(jié)構(gòu)造成破壞，使支配膀胱及直腸的自主神經(jīng)受到嚴重影響，盆腔臟器血液供應(yīng)不足，引發(fā)盆底功能障礙[9]。此外陰道支持結(jié)構(gòu)也因腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致陰道壁膨出和陰道頂端脫垂；同時膀胱陰道膈和陰道直腸膈受損，逼尿肌的活性也隨之增加，最終引發(fā)壓力尿失禁。若治療不及時，不僅會影響患者盆底功能，還會影響患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)后1年，大部分患者存在陰道頂端下移、陰道松弛現(xiàn)象[10]。另有文獻報道，接受腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的子宮肌瘤患者盆底肌力明顯下降[11]。

目前臨床針對盆底功能障礙的治療方法包括手術(shù)治療、盆底康復(fù)治療、行為療法等，盆底重建術(shù)能有效治療盆底功能障礙，但術(shù)后存在較多并發(fā)癥，因此越來越多的患者選擇非手術(shù)治療方式。生物反饋、電刺激、Kegel訓(xùn)練是目前常見的盆底康復(fù)治療手段，其中Kegel是專門鍛煉女性訓(xùn)練盆底肌肉的方法，相關(guān)指南指出該方法對改善尿失禁癥狀的效果明顯[12]。隨著研究不斷深入，Kegel訓(xùn)練被發(fā)現(xiàn)具有改善性生活的作用。由于Kegel訓(xùn)練是患者自行操作，近一半患者訓(xùn)練有誤。因此需在經(jīng)驗豐富的護士指導(dǎo)下，患者才能掌握收縮和放松盆底肌的正確操作方法。盆底康復(fù)治療儀是近年來臨床治療盆底功能障礙的新型手段，將不同參數(shù)電極置入陰道內(nèi)，對盆底肌肉進行不同程度的電刺激，使其被動收縮和放松，如此反復(fù)，肌肉本體的感受器官隨之被激活，從而恢復(fù)盆底肌力。馮立雪等研究[13]對盆底功能障礙女性進行康復(fù)治療儀聯(lián)合盆底肌肉鍛煉治療，發(fā)現(xiàn)臨床有效率明顯提高，患者盆底肌力及生活質(zhì)量均明顯改善。陳然等研究[14]報道，盆底康復(fù)儀能有效激活宮頸癌患者術(shù)后盆底肌力，改善其膀胱功能。

本研究結(jié)果說明Kegel鍛煉聯(lián)合盆底康復(fù)對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的盆底肌力及盆底功能改善效果優(yōu)于Kegel鍛煉。究其原因，干預(yù)組在盆底康復(fù)治療儀的電刺激下，盆底肌群自主收縮，大腦感覺運動皮質(zhì)被激活，感覺興奮痕跡重新建立，使神經(jīng)肌肉的興奮性進一步提高，從而增強盆底肌力[15]。此外盆底肌運動時，中樞神經(jīng)產(chǎn)生新的感知，促進靶肌肉運動功能發(fā)揮正常。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組尿失禁、性功能障礙緩解率明顯高于對照組，分析原因：①盆底康復(fù)治療儀能興奮陰部神經(jīng)，改善盆底肌肉群收縮功能，進而增強肛提肌和括約肌的收縮能力，能更好地支撐膀胱頸和尿道，穩(wěn)固逼尿肌，改善排尿功能。②盆底康復(fù)治療儀對陰道壁腺體產(chǎn)生電刺激，使陰道液分泌量明顯增加，降低陰道炎、陰道干澀等情況，從而改善由陰道干澀引起的性喚起障礙或性交痛；另外盆底肌肉的彈性在電刺激作用下明顯提高，增加陰道收縮功能，減輕肌肉的疲勞度，最終增強性能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，說明Kegel鍛煉聯(lián)合盆底康復(fù)能明顯改善患者生活質(zhì)量。這可能與患者盆底肌力、性功能、尿失禁明顯改善有關(guān)。

綜上所述，Kegel鍛煉聯(lián)合盆底康復(fù)能改善腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的盆底肌力、盆底功能及生活質(zhì)量，提高性功能、尿失禁的緩解率。