劉明洋，黃建會

(四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646100)

肺心病是慢性肺源性心臟病的簡稱，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變導(dǎo)致肺臟功能與結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和(或)功能改變的疾病[1]。肺心病是我國常見病和多發(fā)病，流行病學(xué)顯示患病率為4.6%，病程長且易反復(fù)，嚴(yán)重威脅居民生命健康[2]。肺心病主要是由慢性阻塞性肺疾病引起，其次是特發(fā)性肺纖維化和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，將導(dǎo)致慢性低氧血癥和肺循環(huán)重塑，易合并呼吸衰竭[3]。呼吸支持是救治呼吸衰竭的有效手段，機械通氣可促進患者有效通氣和氧合，糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動力學(xué)，預(yù)防肺損傷，但長期機械通氣也存在呼吸機脫機困難和增加呼吸機相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[4-5]。高效機械通氣與氣道管理密不可分，有效氣道管理可減低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間[6]。危重癥專職小組護理模式是一種新型的危重癥護理模式，通過對危重癥患者進行規(guī)范化、程序化護理，促進護理質(zhì)量的提高，可有效減低不良反應(yīng)發(fā)生和縮短住院時間，改善患者預(yù)后[7]。本研究主要探討危重癥專職小組下氣道綜合護理對肺心病合并呼吸衰竭患者機械通氣期間血氣指標(biāo)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年3月～2021年3月在四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的74例肺心病合并呼吸衰竭患者為研究對象，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。按照入院時間順序分成對照組和觀察組，各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺心病合并呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②血氣分析二氧化碳分壓>50 mmHg和(或)動脈血氧分壓<60 mmHg，均使用有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸；③年齡≥18歲；④患者及家屬對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、惡性心律失常等心臟器質(zhì)性病變；②合并肝腎功能嚴(yán)重障礙；③認(rèn)知障礙或精神障礙；④妊娠或哺乳期；⑤合并休克、氣胸、肺大泡、肺膿腫等機械通氣禁忌證。對照組：男19例，女18例；年齡42～78歲，平均(56.48±5.15)歲；病程2～12年，平均(5.76±0.59)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例；心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例。觀察組：男21例，女16例；年齡41～80歲，平均(55.73±5.08)歲；病程2～11年，平均(5.70±0.58)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型22例；心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均予肺心病合并呼吸衰竭常規(guī)治療，抗感染，控制心力衰竭，控制呼吸衰竭和使用呼吸機輔助機械通氣。對照組予以常規(guī)氣道護理，包括暢通呼吸道，清除痰液，保持呼吸道濕度等。觀察組予以危重癥專職小組下氣道綜合護理，具體措施如下：

1.2.1重癥專職護理小組組建：由4名主管護師和7名護師組成，均擁有≥5年工作經(jīng)驗。由呼吸內(nèi)科醫(yī)生及護士對小組成員進行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括肺心病合并呼吸衰竭病理生理知識、呼吸機通氣模式選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)、呼吸道管理、吸痰排痰技術(shù)及拔管指征等，培訓(xùn)合格后方可參與護理工作。

1.2.2綜合氣道護理實施：①病室環(huán)境：調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，空氣溫度維持在20℃～22℃，濕度維持在60%～70%，并每日完成環(huán)境消毒和空氣凈化；②病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征及呼吸機參數(shù)，觀察呼吸道壓力及有無痰液，痰液顏色、量及性質(zhì)，并予以處理。③氣管插管固定：選擇適宜固定工具妥善固定氣管插管，并預(yù)防皮膚損傷，定時監(jiān)測氣囊壓力，避免過緊過松。④氣道石化：采用持續(xù)微量氣道濕化法對氣道濕化，石化溶液選擇45 ml低滲鹽水和15 mg的氨溴索溶液充分混合后使用頭皮針進行持續(xù)微量滴注使用，石化總量在200～300 ml/d左右，同時根據(jù)患者呼吸道分泌物來調(diào)節(jié)濕化量和速度，必要時遵醫(yī)囑予以呼吸道物化吸入。⑤排痰吸痰技術(shù)：持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，實時觀察患者呼吸、心率、血氧飽和度，必要時予以吸痰，采用一次性無菌吸痰管，吸痰管質(zhì)地宜柔軟，吸痰前予以2 min純氧吸入，吸痰時應(yīng)密切患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化，操作時動作宜輕柔、迅速，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)，同時協(xié)助患者排痰，幫助患者翻轉(zhuǎn)身體，每2小時一次，適當(dāng)抬高床頭30°～45°，可將患者頭偏向一側(cè)，可促進氣道打開，再適當(dāng)叩擊背部，促進氣道里痰液震蕩排出。⑥預(yù)防呼吸道感染：定時更換呼吸機回路，定期消毒呼吸機裝備，并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌護理操作。

1.2.3質(zhì)量控制：由重癥專職護理小組制定統(tǒng)一的肺心病合并呼吸衰竭機械通氣氣道護理標(biāo)準(zhǔn)，小組對環(huán)境、氣道導(dǎo)管固定、氣道石化及氣道分泌物清除質(zhì)量進行質(zhì)量管理，對于在護理過程中出現(xiàn)的護理問題進行討論分析，針對性提出改進措施，同時對患者病情變化進行評估，積極調(diào)整護理方案。

1.3觀察指標(biāo)：①血氣指標(biāo)：在干預(yù)前和干預(yù)后采集患者橈動脈血3 ml，采用血氣分析儀測定血液pH、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平。②心功能：在干預(yù)前和干預(yù)后測定兩組患者心功能，采用彩色多普勒超聲儀測定肺動脈壓(PASP)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVd)、右室射血分?jǐn)?shù)(EFRV)。③肺功能：在干預(yù)前和干預(yù)后采用肺功能儀對兩組患者進行測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量的比值(FVC)檢測。④記錄兩組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、機械通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況、重新置管情況及死亡率。

2 結(jié)果

2.1兩組血氣指標(biāo)比較：干預(yù)前，兩組血氣指標(biāo)pH、SaO2、PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組血氣指標(biāo)pH、SaO2、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，且觀察組血氣指標(biāo)pH、SaO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標(biāo)比較

2.2兩組心功能比較：干預(yù)前，兩組PASP、RVd、EFRV水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PASP、RVd水平下降，EFRV水平上升，且觀察組PASP、RVd水平低于對照組，EFRV水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能比較

2.3兩組肺功能比較：干預(yù)前，兩組FVC、FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FVC、FEV1水平上升，且觀察組FVC、FEV1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4兩組機械通氣、ICU住院時間和總住院時間比較：觀察組機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率、重新置管率及死亡率比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率和重新置管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、重新置管率及死亡率比較[n(%),n=37]

3 討論

肺心病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，同時存在肺功能和心功能異常，病程較長且反復(fù)發(fā)作，具有較高的發(fā)病率和死亡率，常合并呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留，極易威脅患者生命健康[9]。機械通氣可增加肺泡通氣量，糾正肺心病患者通氣、換氣障礙，改善其缺氧狀態(tài)，但長期機械通氣也存在呼吸機相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥[10-11]，因此進行氣道管理干預(yù)尤為重要。王麗竹等研究[12]表明，人工氣道專職護理小組護理模式可縮短機械通氣時間、住院時間和減少氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胡惠娟等研究[13]提示，危重癥專職護理小組護理模式可加強心臟驟?；颊吲R床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，并提高護理滿意度。本研究應(yīng)用危重癥專職小組下氣道綜合護理，以觀察對機械通氣下肺心病合并呼吸衰竭患者的效果。

肺心病合并呼吸衰竭患者存在低氧血癥，常并發(fā)酸堿失衡等障礙，動脈血氣分析可判斷機體中酸堿平衡失調(diào)和缺氧程度，對肺心病救治意義重大[14]。吳美景等研究[15]表明，危重癥專職護理模式可改善慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者血氣指標(biāo)和肺臟功能。本研究結(jié)果顯示，危重癥專職小組下氣道綜合護理可顯著改善肺心病合并呼吸衰竭患者機械通氣期間血氣指標(biāo)。機械通氣可有效改善患者氧合狀態(tài)，而危重癥專職小組下氣道綜合護理可通過高效的氣道管理保證了機械通氣的順利進行，該護理模式通過專業(yè)的?？婆嘤?xùn)，使護理人員更好掌握對肺心病合并呼吸衰竭生理病理特點和機械通氣的護理要點，提高氣道管理重要性的認(rèn)識，促進護理人員專業(yè)水平的提升，同時以團隊等形式開展護理工作，提高護理水平，從而保證氣道管理處于高水平狀態(tài)，進一步改善機械通氣期間動脈血氣指標(biāo)。心肺功能是指人體心臟泵血及肺部吸入氧氣的能力，肺心病患者存在心肺功能障礙，其合并呼吸衰竭后將進一步增加右心前后負(fù)荷心，心肺功能水平可反映肺心病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[16]。本研究提示危重癥專職小組下氣道綜合護理可顯著提高機械通氣下肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。分析原因，該護理模式可提高護理人員專業(yè)水平，通過制定規(guī)范化、程序化的護理措施，以小組形式對護理工作展開討論和評價，提高護理水平和護理質(zhì)量，同時通過對護理質(zhì)量進行標(biāo)準(zhǔn)化控制，進一步保證護理質(zhì)量，從而提高了肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。

機械通氣治療易產(chǎn)生的呼吸機相關(guān)肺炎、肺不張、呼吸道堵塞、肺氣壓傷等并發(fā)癥，人工氣道破壞上呼吸道的功能，增加了呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。梁淑玲等研究[18]顯示，專職護理小組治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭序貫機械通氣中可縮短機械通氣時間、住院時間，同時降低在插管率和呼吸機相關(guān)性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率。本次結(jié)果顯示，危重癥專職小組下氣道綜合護理可顯著縮短肺心病合并呼吸衰竭患者機械通氣時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和重新置管率。其根本原因是危重癥專職小組下氣道綜合護理促進和保證護理質(zhì)量，提高了患者心肺功能，改善了血氣指標(biāo)，同時對拔管指征精確掌握，進一步縮短了機械通氣時間和住院時間，高質(zhì)量的氣道管理降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和重新置管率，保障了護理安全，有效促進患者康復(fù)。本次結(jié)果還顯示，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與周嬈嬈等研究[19]危重癥專職小組可提高慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭呼吸機治療患者搶救成功率結(jié)果不相符。分析原因，可能與將肺心病合并呼吸衰竭患者死亡率控制在較低水平有關(guān)，也有可能與樣本量過小有關(guān)，今后應(yīng)做進一步深入研究。

綜上所述，危重癥專職小組下氣道綜合護理可改善肺心病合并呼吸衰竭患者機械通氣期間血氣指標(biāo)水平，有效提高心肺功能，縮短機械通氣時間和住院時間，減少再次插管和并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)，值得臨床推廣。