李明雁，張曉琳

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院全科醫(yī)療科，云南 昆明 650000)

膿毒癥是由感染引起的疾病，會引發(fā)患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，從而造成患者多器官衰竭，死亡率高，嚴(yán)重危害人們的生命安全[1]。胃腸為人體最大儲菌庫，被認(rèn)為是全身炎性反應(yīng)觸發(fā)器和始動器[2]，當(dāng)胃腸功能障礙，將延緩患者康復(fù)時間，從而加重患者病情[3]。臨床上對于膿毒癥患者常采用集束化護(hù)理，但集束化護(hù)理逐漸滿足不了患者需求，而采用中醫(yī)護(hù)理，以針灸、按摩和熱敷等方式進(jìn)行干預(yù)，對膿毒癥患者治療有所幫助，故本次研究觀察集束化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對膿毒癥患者胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年1月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的膿毒癥患者92例，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各46例。對照組男28例，女18例，年齡28～80歲，平均(64.34±7.16)歲，病程2～8 d，平均(4.12±0.65)d；觀察組男30例，女16例，年齡30～79歲，平均(63.08±6.77)歲，病程2～7 d，平均(4.38±0.51)d。比較兩組患者性別、年齡和病程等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《AME證據(jù)系列001——轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)協(xié)會:膿毒癥診斷和早期識別的臨床實踐指南》[4]，滿足以下兩項即可：①呼吸頻率>20次/min或者PaCO3<32 mmHg；②心率>90次/min；③體溫>38℃，又或體溫<36℃；④白細(xì)胞計數(shù)>12 000 μl，又或白細(xì)胞計數(shù)<4 000 μl。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)》[5]：根據(jù)證型分為：①熱毒內(nèi)盛，患者表現(xiàn)為煩躁、神昏、舌紅絳和脈數(shù)等癥狀；②淤毒內(nèi)阻，患者表現(xiàn)為神昏、出血、舌暗紫和脈沉弦等癥狀；③虛實交雜，患者氣陰耗竭，出現(xiàn)煩躁不安、舌紅少苔和脈細(xì)數(shù)等癥狀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或其家屬同意并簽署知情同意書；③患者近期未做過腹部手術(shù)；④患者治療依從性較好。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn):①存在認(rèn)知能力障礙者；②患有嚴(yán)重臟器疾病者；③治療期間死亡者；④有消化道出血者。

1.5方法：對照組采用集束化護(hù)理。集束化護(hù)理：①對膿毒癥患者所在環(huán)境和需要接觸器材等進(jìn)行無菌處理；②護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理時也需進(jìn)行消毒除菌；③對患者腸道進(jìn)行及時清理，3次/d，同時檢查患者腸鳴音；④根據(jù)醫(yī)囑給予藥物，促進(jìn)患者腸胃蠕動。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)護(hù)理：①針灸方式：患者取仰臥位，取內(nèi)關(guān)和三陰交穴，選用2.5寸毫針，采用重插輕提法運針，進(jìn)針1.5～2.0 cm，直到患者不自主抽動，針灸5次/w，1次/d，10～15 min/次；②按摩方式：選取患者天樞、氣海、足三里等穴位，將患者擺置為仰臥位，醫(yī)護(hù)人員將自己右掌放于左掌背上，手心朝下，采取掌揉方式，對患者天樞和氣海等穴位進(jìn)行按摩，順時針和逆時針各20次，對于足三里穴，采用橫指同身寸方法，在患者外膝眼下三寸，且距脛骨前嵴一橫指處取穴，以大拇指對準(zhǔn)穴位，采用適當(dāng)力度進(jìn)行按壓，按摩2次/d，5 min/次；③熱敷方式：采用連翹、牡丹皮、人參等中藥，對患者神闕穴進(jìn)行熱敷，使藥物較易滲透并被患者吸收，從而加快患者胃腸道代謝，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，熱敷1次/d，4 h/次。兩組患者均護(hù)理14 d。

1.6觀察指標(biāo)：在護(hù)理前和護(hù)理后，采用急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)對患者身體狀況進(jìn)行評價，該表分為三個項目，分別是急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分，得分越低，表明患者身體狀況越好；觀察并記錄患者腸鳴聲狀況，并對其評分，腸鳴音活躍為0分(6次/min以上)，腸鳴聲正常為1分(4～5次/min)，腸鳴聲衰減為2分(5 min 內(nèi)1次)，無腸鳴聲為3分(3～5 min內(nèi)未聽到)；在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者靜脈血3 ml，離心后靜置，取上清液，采用全自動生化分析儀檢測胃動素(MOT)、胃泌素(GAS)、二胺氧化酶(DOA)和D-乳酸水平。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀基本消失，腸鳴聲評分減小幅度≥70%；有效：患者呼吸頻率、心率、體溫逐漸恢復(fù)正常水準(zhǔn)，腸鳴聲評分減小幅度<70%，并且≥30%；患者臨床癥狀和體征均無明顯變化，腸鳴聲評分減小幅度<30%。改善率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)理前后APACHEⅡ和腸鳴音評分變化情況：護(hù)理前，兩組患者APACHEⅡ和腸鳴音評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者APACHEⅡ和腸鳴音評分均較護(hù)理前低，并且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后APACHEⅡ和腸鳴音評分變化情況比較分,n=46)

2.2兩組護(hù)理后胃腸功能改善情況比較：護(hù)理后，觀察組胃腸功能改善率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理后胃腸功能改善情況比較[n(%),n=46]

2.3兩組護(hù)理前后MOT、GAS、DOA、D-乳酸水平變化情況比較：護(hù)理前，兩組患者M(jìn)OT、GAS、DOA、D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者M(jìn)OT水平較護(hù)理前高，并且觀察組高于對照組，兩組患者GAS、DOA、D-乳酸水平均較護(hù)理前低，并且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后MOT、GAS、DOA、D-乳酸水平變化情況比較

3 討論

膿毒癥是由微生物或者其他有毒物質(zhì)引起感染，從而導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，死亡率高，嚴(yán)重危害患者生命與健康[6]。在中醫(yī)理念中并無膿毒癥病名，而是將其劃分為“厥癥”和“脫癥”等范疇[7]，其發(fā)病機(jī)制如今并無準(zhǔn)確結(jié)論，目前對膿毒癥機(jī)制認(rèn)識主要有正氣不足、熱毒內(nèi)盛和淤毒內(nèi)阻等[8]。正氣不足：可表現(xiàn)為氣陰耗竭[9]，《景岳全書·傳忠錄》中有言：“胃氣虛則倉廩匱而并及諸經(jīng)”，氣陰不足，運行不暢，以致患者出現(xiàn)煩躁不安、舌紅少苔和脈細(xì)數(shù)等癥狀；熱毒內(nèi)盛[10]：熱毒循經(jīng)而上，以致患者高熱不退，津液虧損，氣滯血瘀，從而導(dǎo)致患者經(jīng)絡(luò)失和，出現(xiàn)煩躁、神昏、舌紅絳和脈數(shù)等癥狀；淤毒內(nèi)阻[11]：患者氣血凝滯，重者則結(jié)為塊，阻閉氣血運行，使患者出現(xiàn)神昏、出血、舌暗紫和脈沉弦等癥狀。集束化護(hù)理將治療和護(hù)理手段進(jìn)行歸納整理，對患者各項體征以及所處環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格控制，從而確保治療進(jìn)程，促進(jìn)患者恢復(fù)狀況[12]，而采用中醫(yī)護(hù)理，以針灸、按摩和熱敷等方式進(jìn)行干預(yù)，可活血化瘀，促進(jìn)患者氣血循環(huán)，從而改善患者胃腸功能，使患者盡快恢復(fù)健康。采用針灸方式：對患者內(nèi)關(guān)和三陰交運針，可以理氣止痛，改善患者氣陰不足癥狀；對內(nèi)關(guān)穴運針，可寧心安神，梳順氣理，從而減輕患者胃痛、嘔吐等癥狀；對三陰交運針，可行氣活血，健脾和胃，從而改善患者腸鳴等癥狀。采用按摩方式：對患者天樞、氣海和足三里進(jìn)行按摩刺激，可以行氣化血，改善患者胃腸功能[13]；對天樞穴按摩刺激，可活血化瘀，使氣血運行舒暢，從而減輕患者腹脹、腹痛等癥狀；對氣海穴按摩刺激，可固本培元、破氣血瘀，從而減輕患者乏力、腹瀉等癥狀；對足三里穴按摩刺激，可生發(fā)胃氣、補(bǔ)血固元、調(diào)和氣血，從而改善患者腹瀉、腸鳴等癥狀。采用熱敷方式：以連翹、牡丹皮、人參等中藥對患者神闕穴進(jìn)行貼敷，達(dá)到改善患者胃腸功能作用；連翹和牡丹皮可清熱解毒，發(fā)揮涼血、清淤之功效；人參可固本培元，使患者恢復(fù)元氣；神闕穴即在人體肚臍位置，最為靠近胃腸，并且熱敷通過皮膚將藥力滲透，使藥力傳達(dá)更迅速，從而達(dá)到和理腸胃功效，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。本研究與歐陽紅蓮等[14]研究相似，說明采用中醫(yī)護(hù)理，以針灸、按摩和熱敷方式干預(yù)，可使患者氣血調(diào)和，陰陽平衡，達(dá)到固本培元、清熱解毒功效，從而減輕患者熱毒內(nèi)盛癥狀。MOT和GAS均為胃分泌物質(zhì)，MOT分布于小腸，當(dāng)胃腸受損，血液中MOT水平隨之降低，GAS可刺激胃黏膜細(xì)胞增殖，當(dāng)胃受損，血液中GAS水平隨之升高；DOA為小腸黏膜中細(xì)胞內(nèi)酶，當(dāng)腸道受損，血液中DOA水平隨之升高；D-乳酸為腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸道黏膜破損時，血液中D-乳酸水平隨之升高。結(jié)果與劉苗礦等[15]研究結(jié)果相似，說明采用中醫(yī)護(hù)理可以行氣活血，從而促進(jìn)患者胃腸血液循環(huán)和蠕動，進(jìn)而改善患者胃腸功能。

綜上所述，采用集束化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，可以改善膿毒癥患者胃腸功能，具有較好應(yīng)用價值。本次結(jié)果尚有不足之處，由于病例較少，對癥狀改善未能精準(zhǔn)反饋，下次研究將增多病例數(shù)量。