周 妍，李淡云，黃小麗，鄒瑞婷，王佳娜，章儀華

(揭陽市人民醫(yī)院骨一科，廣東 揭陽 522000)

膝關節(jié)是機體重要的負重關節(jié)，是人體運動最多、負重最大的關節(jié)之一，其結構、功能較為復雜，若膝關節(jié)發(fā)生病變，可導致患者關節(jié)功能下降、嚴重影響患者生活質量[1]。而膝關節(jié)置換術(TKA)是治療關節(jié)病變的有效方式[2]，但TKA術后患者早期關節(jié)往往會伴隨腫脹、疼痛等情況，不利于膝關節(jié)功能的恢復，甚至導致膝關節(jié)部分功能障礙，影響患者術后康復[3]。因此，為減輕術后患者疼痛、腫脹，促進膝關節(jié)功能恢復，在TKA術后應用冷熱療法(術后應用冰水混合物與TDP燈交替使用，配合功能鍛煉)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年7月～2022年6月揭陽市人民醫(yī)院收治的80例行TKA治療的患者，按隨機分組方法，將患者分為兩組，各40例。觀察組中男21例，女19例；年齡52～80歲，平均(63.80土4.03)歲：發(fā)病部位：左膝21例，右膝19例；疾病類型：類風濕性關節(jié)10例，骨性關節(jié)炎30例。對照組中男24例，女16例；年齡53～77歲，平均(64.20±4.18)歲；發(fā)病部位：左30例，右10例；疾病類型：類風溫性關節(jié)炎14例，摩骨性關節(jié)炎26例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

納入標準：①因退行性膝關節(jié)炎行TKA患者；②初次行單膝TKA患者；③年齡≥18歲；④能夠讀寫并知情同意。排除標準：①患有嚴重器質性疾病患者；②患有雷諾病、閉塞性脈管炎、血友病性關節(jié)炎等對熱或對冷有禁忌、不能耐受患者；③凝血功能異常；④不同意參加或中途退出患者。

1.2方法：對照組采用傳統(tǒng)冷療方法，即術后24 h持續(xù)使用傳統(tǒng)冰袋冰敷24 h，24 h后改為2次/d，20～30 min/次，用冰袋冰敷。試驗組采用改良冷療方法與熱療交替方法，即24 h內采用冰水混合物，冰塊1 cm×2 cm放入三層保鮮袋20 cm×40 cm中，1/2冰塊加1/2自來水，袋口打結，放于膝關節(jié)處冰敷，持續(xù)24 h，冰塊融化超過原有3/4時隨時更換，24 h后使用冷熱療法，即功能鍛煉前用TDP燈照射20 min后進行功能鍛煉，鍛煉后即予冰水混合物冰敷20～30 min，2次/d。

1.3評價指標

1.3.1疼痛度：按照數(shù)字分級法(NRS)疼痛評分表觀察兩種冷療后24 h、72 h、1 w后疼痛的變化，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為劇痛[4]。

1.3.2膝關節(jié)腫脹程度：利用皮尺分別在術前測量膝關節(jié)周徑及使用兩種冷療后24 h、72 h、1 w的膝關節(jié)周徑，測量后計算腫脹值。公式為腫脹值(mm)=術后膝關節(jié)周徑-術前膝關節(jié)周徑[5]。

1.3.3膝關節(jié)功能康復程度：采用膝關節(jié)功能康復程度(HSS)評分觀察兩種冷療后72 h、1 w膝關節(jié)功能恢復程度，總分為100分，其中主訴疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59為差[4]。

2 結果

2.1兩組疼痛程度與腫脹值比較：觀察組術后患肢腫脹消退時間、患者自覺疼痛程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間段疼痛程度與腫脹值比較分，n=40)

2.2兩組膝關節(jié)生理功能恢復程度的比較:觀察組患者膝關節(jié)功能康復程度優(yōu)良率90%，顯著高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后膝關節(jié)功能康復程度比較[n(%)，n=40]

3 討論

3.1人工膝關節(jié)置換術：是指用人工假體取代已嚴重損壞而不能使用正常功能的膝關節(jié)表面，從而消除疼痛，矯正畸形，恢復其穩(wěn)定性和活動度，改善膝關節(jié)活動功能，提高生活質量的一種手術方式[6]。該術式能夠有效治療各種膝關節(jié)病變，如膝關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等幫助患者重建膝關節(jié)功能。而TKA治療涉及多個部位，術中創(chuàng)傷和出血可導致患者術后膝關節(jié)腫脹、術后切口疼痛等，可影響早期功能鍛煉，不利于膝關節(jié)功能的恢復，甚至導致部分功能障礙，影響患者術后康復[7]。因此，減輕TKA術后的腫脹及疼痛，改善膝關節(jié)功能，加速患者術后早期康復一直是研究的重點和熱點。

3.2TKA早期功能鍛煉的作用：TKA早期功能鍛煉可降低術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險性，據(jù)調查得知，DTV常發(fā)生在術后早期。發(fā)生在術后第1天概率為50%左右，發(fā)生在術后第2天的概率30%左右[8]。故患者術后應早期開展功能鍛煉。曾海英等研究者指出早期功能鍛煉對預防TKA術后DVT發(fā)生有效，能減輕術后腫脹，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期康復。而早期疼痛是膝關節(jié)功能阻礙患者主動活動的主要問題。據(jù)統(tǒng)計，TKA術后患者60%感到嚴重疼痛，30%感到中度疼痛[3]，因此應用冷熱療法減輕TKA患者術后疼痛與腫脹，使患者術后能早期配合功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥，促進患者快速康復，降低住院醫(yī)療費用。

3.3術后腫脹與疼痛發(fā)生的機制：由于人體膝關節(jié)結構復雜，TKA 治療涉及多個部位，術中操作復雜，而術中損傷血管及毛細血管，促使血管通透性增加[9]；術中止血帶反復松緊，止血帶對血管內皮造成損傷，促使炎性遞質聚集，血管與組織間滲透壓差而引起肢體腫脹。疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經所致。

3.4冷熱療法的作用：冷熱療法是利用低于或高于人體溫度的物質作用于體表皮膚，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官血管的收縮和舒張，從而改變機體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝達到治療目的的方法[10]。冷療法可刺激皮膚冷感受器經局部的交感神經引起血管收縮，血流減慢，有利于血液凝固而控制出血，也可使血管通透性降低，滲出減少，從而減輕組織腫脹[11]；也可以抑制細胞的活動，減慢神經沖動的傳導，降低神經末梢的敏感性而減輕疼痛。TDP照射能夠有效提高機體溫度，促進腦啡肽的分泌，改善膠原組織的延伸性，進而達到持久的消炎鎮(zhèn)痛，恢復關節(jié)活動度，緩解關節(jié)疼痛，加快運動功能恢復的作用[12]。本文中冷熱療法有利于消炎鎮(zhèn)痛，還可使肌肉松弛，增強結締組織伸展性，增加關節(jié)的活動范圍，還可預防肌肉痙攣，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，促進關節(jié)功能恢復。

3.5兩種療法的比較：目前TKA術后常規(guī)使用傳統(tǒng)療法進行冷療，使用過程中，發(fā)現(xiàn)患者在使用的舒適度、冰袋外滲、冰袋與關節(jié)貼合性等方面仍然存在一定的局限性，從而影響療效。而改善后使用冰水混合物進行冰敷，這樣便于調節(jié)冰袋形狀，使其與膝關節(jié)充分接觸、易于固定，較快降低局部溫度，降低神經末梢敏感性，不會出現(xiàn)凍傷皮膚現(xiàn)象。再加上功能鍛煉前使用TDP燈照射，可減輕膝關節(jié)腫脹及疼痛，又可使肌肉松馳增加關節(jié)活動，有利于患者進行功能鍛煉。鍛煉后使用冰水混合物進行冰敷，又起到減輕腫脹和減輕疼痛的作用。由于冷熱療法雙管齊下，其作用明顯優(yōu)于單純使用冷療。