陳 晶，陳秀梅，陳慶月，王 燕

(福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院 福建省腫瘤醫(yī)院,福建 福州 350000)

伴隨著全球人口老齡化進程日趨加重，我國已成為全世界老年人口絕對數(shù)最大的國家，其中跌倒是全世界老年人面臨的最常見、最重要非故意傷害問題[1]。跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低平面上[2]，世界衛(wèi)生組織(WHO)報告顯示65歲以上的老年人跌倒率達28%～35%，70歲以上老年人跌倒率則高達32%～42%[3]。數(shù)據(jù)表明隨著年齡的增長，老年人口的跌倒率在逐年升高。在中國，老年人群的跌倒發(fā)生率每年為18%，由跌倒導致患者出現(xiàn)死亡的情況也在逐年增加[4]。證據(jù)表明，30%～40%的跌倒是可以預防的[5]。由于患者對跌倒預防知識的掌握不夠，通常會出現(xiàn)對跌倒的恐懼，導致活動的限制和喪失信心、自卑、抑郁、慢性疼痛和功能惡化等情況。因此，預防跌倒是一個重要的問題，可避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床，對于住院的老年患者來說，專業(yè)科學有效的護理措施可以顯著減少跌倒的發(fā)生風險。與常規(guī)護理方式相比，多模式護理在人員上強調(diào)醫(yī)護管理一體化，在護理方式上強調(diào)多方式協(xié)調(diào)處理，在患者管理中強調(diào)個性化護理。本研究探討多模式管理在老年人跌倒預防中的潛在重要作用，研究醫(yī)護管理一體化、多方式協(xié)調(diào)、個性化護理在老年患者跌倒自我管理認知中的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究納入2021年1月～2021年5月于福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院肝膽外科住院、年齡≥60歲的老年患者共計85例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組(40例)與觀察組(45例)。對照組男13例，女27例，年齡60～78歲，平均(70.2±4.5)歲；觀察組男15例，女30例，年齡61～77歲，平均(70.6±5.1)歲。納入標準：①研究對象年齡≥60歲的肝膽外科住院患者；②跌倒評估量表(MFS)[6]測評評分>45分；③可以獨立行走者；④自愿參與本研究者。排除標準：①出現(xiàn)語言功能障礙者；②出現(xiàn)嚴重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；③1個月內(nèi)行外科手術者。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1對照組：給予常規(guī)護理方法。入院時由責任護士對患者進行跌倒評分，在床頭進行預防跌倒的標示提醒，責任護士對患者進行健康宣教，講授疾病知識及預防跌倒的注意事項。在住院期間每天進行1次/2 h的護理查房，觀察患者的日常活動情況并進行再次評估。對照組與觀察組的資料收集方式相同，均在出院3個月時評估患者的跌倒預防知-信-行、跌倒自我效能、跌倒發(fā)生率情況，入院時使用紙質(zhì)版問卷進行填寫，出院3個月時的資料收集采用問卷星的線上填寫方式，可由患者家屬協(xié)助使用智能手機填寫。

1.2.2觀察組：給予多模式護理方法。多模式護理強調(diào)醫(yī)護管理一體化、多方式協(xié)調(diào)處理以及個性化護理的方式。①成立預防肝膽外科跌倒患者醫(yī)護團隊：團隊成員包括肝膽外科醫(yī)生2名，主要負責疾病診治；肝膽外科責任護士3名，主要負責入院評估、跌倒風險評估、院內(nèi)的健康宣教及跌倒知識宣教；針對老年患者的跌倒風險分級制定康復鍛煉計劃，并了解患者的執(zhí)行情況；負責對患者進行合理的飲食分配。肝膽外科護士1名，主要負責通過院外微信平臺對患者進行跌倒知識的傳輸及了解患者院外出現(xiàn)跌倒的情況并匯總。②多方式協(xié)調(diào)處理是指通過院內(nèi)結合院外的形式進行護理方案的實施，醫(yī)護團隊制定了跌倒風險管理方案，以提供系統(tǒng)、標準化和循證的方法，對風險進行大會討論，對方案的初始和后續(xù)的評估進行修改，在團隊工作中要求通過線下及線上兩種形式對患者進行管理。線下主要包括對患者進行全面、系統(tǒng)和常規(guī)的評估，以確定已知的跌倒風險因素和其他影響健康的因素，使用經(jīng)過驗證的篩查工具，定期評估和管理可更改的跌倒風險因素，在院內(nèi)進行功能運動的健康指導。線上主要包括患者在住院期間及出院后在微信群內(nèi)上傳自己的跌倒情況及運動鍛煉情況。③個性化護理方式主要是通過評估患者的跌倒風險，對患者進行護理方案的個性化制定，在功能鍛煉及飲食中按患者的情況進行調(diào)整，使得達到護理的最佳效果。在住院期間對患者進行一對一心理指導，了解患者對跌倒情況預防及并發(fā)癥等知識的了解程度，預防跌倒的信心，運動的自我效能。并通過激勵性訪談對患者進行個性化指導，制定簡單易學的跌倒預防計劃，以解決可修改的跌倒風險因素和其他影響健康的因素，并確定和管理預防跌倒的障礙，如低自我效能、低自信心和害怕跌倒，制定短期及長期目標。觀察組資料收集同對照組。

1.3評價指標

1.3.1住院老年人跌倒預防知信行量表：老年人跌倒預防知信行水平評價：采用由李景[7]2016年研制的《住院老年人跌倒預防知信行量表》，包括知識、態(tài)度及行為三個維度共計33個條目，并采用Likert 4級評分法進行評分，得分越高則表示老年人跌倒預防的知識掌握情況越好，該量表Cronbach α系數(shù)為0.952。

1.3.2修訂版跌倒效能量表：老年人跌倒效能評價：采用郝艷萍等漢化并制定的《修訂版跌倒效能量表》[8]，共計14個條目，采用Likert 10 級評分法進行評分，0分代表一點兒信心也沒有，10分代表有足夠大的信心，總分為140分。評分越高則表示老年人在不發(fā)生跌倒的情況下，對從事簡單或復雜身體活動和社會活動的擔憂程度越低。該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.9774，效度為0.839～0.935。

1.3.3跌倒發(fā)生率：老年人跌倒發(fā)生率，通過微信電話隨訪的方式記錄患者的跌倒頻次。

2 結果

2.1兩組住院老年人跌倒預防知信行量表比較:觀察組跌倒預防知信行高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院老年人跌倒預防知信行得分情況分)

2.2兩組患者的跌倒效能量表比較：觀察組跌倒效能量表得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院老年人跌倒效能得分情況分)

2.3兩組跌倒發(fā)生率比較:觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院老年人跌倒發(fā)生率情況[n(%)]

3 討論

3.1多模式管理可以改善住院老年患者對跌倒預防的知識、態(tài)度及行為:由于生理、病理和環(huán)境因素，老人更容易出現(xiàn)跌倒的情況，給老年人帶來嚴重的生理、心理和經(jīng)濟負擔。因此，采取多模式管理的干預措施，積極預防和控制高危老人的跌倒是至關重要的。本研究結果顯示通過多模式管理，顯著提升了患者對跌倒預防的知識、態(tài)度及行為情況，考慮到首先多模式管理通過醫(yī)護一體化的模式進行職責分配，由責任護士向患者傳授關于預防跌倒的相關知識，并在護理措施實施過程中采用激勵性訪談，激勵性訪談是一種指導性的、以客戶為中心的咨詢方式[9]，它依賴于識別和調(diào)動客戶的內(nèi)在價值和目標來刺激行為改變，從而鼓勵患者和患者家屬參與到護理的各個方面；其次多模式管理中有研究團隊人員制定了單一的可接受的跌倒預防計劃，以解決可修改的跌倒風險因素和其他影響健康的因素，并確定和管理預防跌倒的障礙，如低自我效能、低自信心和害怕跌倒。在使用激勵性訪談解決這些障礙和促進積極的行為改變以降低跌倒風險方面，提供了具體的培訓。

3.2多模式管理可以提高住院老年患者的跌倒效能，降低跌倒發(fā)生率:跌倒自我效能感是指一個人在進行日常生活活動時不會跌倒的信心程度[10]。本研究結果顯示通過多模式管理的方式可以顯著增強住院老年患者的跌倒效能，與健康相關的生活質(zhì)量和功能改善的一個可能解釋是，跌倒的許多風險因素也會導致功能衰退和生活質(zhì)量下降，因此，以減少這些危險因素為目標的多因素方法可能會導致跌倒的減少和健康的改善?？紤]到多模式管理方式強調(diào)對患者的一對一管理及多醫(yī)護一體化共同管理，以患者為中心，使醫(yī)患之間的溝通交流更加有效，有共同的目標，明確的角色和責任，并進行相互依賴的決策，在患有慢性病的老年人中提高護理質(zhì)量，減少不良事件。其次，跌倒和對跌倒的恐懼有多因素的原因，實際上會由許多危險因素，如步態(tài)和平衡問題、抑郁癥狀和認知不良等，患有多種慢性病的人最好由具有互補技能的跨學科專業(yè)人員小組來處理跌倒的生物-心理-社會決定因素，因此，以同時降低幾個風險因素為目標的多因素方法可能比單一關注的方法更有益，為有慢性需求的人提供早期、主動和全面的護理比在有限的、被動的和零碎的基礎上提供服務更有效。多模式管理使得患者全程參與度更高，對跌倒預防的知識掌握度更準確，通過康復治療師對運動的指導及監(jiān)督提升了患者對預防跌倒的信心，最終長期的堅持執(zhí)行從而降低跌倒的發(fā)生率。

綜上所述，隨著全球人口老齡化的加重，老年人數(shù)量的迅速增加，跌倒和與跌倒相關的傷害正在成為一個嚴重的問題，如果不進行干預，將給衛(wèi)生保健資源帶來更大的醫(yī)療及經(jīng)濟負擔。家庭護理有可能在預防跌倒和提高有長期需要的老年人的生活質(zhì)量方面發(fā)揮關鍵作用。本研究表明，醫(yī)護管理一體化、多方式協(xié)調(diào)以及個性化護理的多模式管理方案在改善生活質(zhì)量、減少跌倒的發(fā)生率比常規(guī)的護理更有效，在未來利用現(xiàn)有的資源在家庭護理環(huán)境中實施。護理政策制定者與患者應該共同努力，確保多模式管理方案可用于最可能從中受益的老年人小組，改善住院老年患者對跌倒預防的知識、態(tài)度及行為，提高住院老年患者的跌倒效能，以減少未來跌倒的發(fā)生風險，提高生活質(zhì)量。