何芬珍

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院創(chuàng)傷科，廣東 廣州 511400)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用于治療膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，能夠?qū)⑼砥谙リP(guān)節(jié)病痛根除[1-2]。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷較大，會(huì)降低患者的機(jī)體抵抗力[3]，加上術(shù)后疼痛因素的影響，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性較差，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]，影響患者術(shù)后康復(fù)效果，故應(yīng)采取積極的護(hù)理干預(yù)?？焖倏祻?fù)護(hù)理是一種基于快速康復(fù)外科理念來(lái)達(dá)到提高患者康復(fù)效果目的的護(hù)理模式，本文主要探討快速康復(fù)護(hù)理在患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2019年12月廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者120例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組與觀察組各60例。對(duì)照組男24例，女36例；年齡50～75歲，平均(63.50±4.82)歲。病程為14～30個(gè)月，平均(24.52±2.87)個(gè)月。疾病類型：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎39例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例。左膝20例，右膝40例。觀察組男26例，女34例；年齡51～76歲，平均(63.62±4.91)歲。病程為15～32個(gè)月，平均(24.60±2.93)個(gè)月。疾病類型：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎42例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例。左膝18例，右膝42例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為單膝患病，均首次進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療并符合相關(guān)手術(shù)指征；②意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定且無(wú)溝通交流障礙的患者；③術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要臟器功能不全或合并難以控制的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)者；②既往存在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；③近期存在膝關(guān)節(jié)感染的患者；④存在惡性腫瘤、麻醉禁忌證者；⑤研究期間失訪的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情，同意參與本研究。

1.2方法：對(duì)照組：予以術(shù)后常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)后保持去枕平臥位，禁食禁飲4～6 h，在無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生后，予以少量流食，逐漸向正常飲食過(guò)渡；根據(jù)患者的疼痛程度予以鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后2～3 d將引流管拔除，術(shù)后3～5 d將導(dǎo)尿管拔除；術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)和生命體征觀察；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練。觀察組：實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理：①建立護(hù)理小組：成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)護(hù)理方案，主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作；所有護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)專門的快速康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，熟練掌握患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。②術(shù)前干預(yù)：術(shù)前全面評(píng)估患者的身體狀況，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，護(hù)理人員將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療相關(guān)知識(shí)、術(shù)后疼痛和超前鎮(zhèn)痛知識(shí)詳細(xì)告知患者，讓其做好心理準(zhǔn)備；將術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性告知患者；術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練。③術(shù)后干預(yù)：術(shù)畢關(guān)閉切口前在關(guān)節(jié)周圍組織予以0.25%羅哌卡因20 ml、嗎啡5 mg、復(fù)方信他米松注射液1 ml注射；術(shù)后墊枕平臥，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果予以多模式鎮(zhèn)痛，采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類止痛藥的使用；術(shù)后2 h內(nèi)無(wú)惡心、嘔吐感則予以適量流食；術(shù)后24 h后將引流管拔除。④術(shù)后功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者的膝關(guān)節(jié)功能情況制定科學(xué)的個(gè)體化功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后麻醉完全恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后4 h進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后12 h開(kāi)始進(jìn)行床上肌力鍛煉；術(shù)后24 h鼓勵(lì)條件允許的患者借助助行器進(jìn)行早期下床活動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)彎曲及伸直運(yùn)動(dòng)，后進(jìn)行壓腿運(yùn)動(dòng)、屈膝滑足運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者在術(shù)后2 w內(nèi)完成康復(fù)訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、下床活動(dòng)、下蹲、適當(dāng)負(fù)重行走訓(xùn)練等。在功能鍛煉結(jié)束后，使用冰袋對(duì)患膝進(jìn)行冰敷，20～30 min/次。由?？谱o(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行規(guī)范的功能康復(fù)鍛煉，注意控制好鍛煉強(qiáng)度和頻次。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)(術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、直腿抬高時(shí)間、住院時(shí)間)；應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]評(píng)估兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)的疼痛程度，數(shù)字0～10分別表示不同疼痛程度，10分制，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分值越低，提示疼痛程度越輕；③在術(shù)前、干預(yù)2個(gè)月后根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(ROM)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總分為100分，評(píng)分越低，提示關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大；同時(shí)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[7]評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定六個(gè)方面，總分為100分，>85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差；④記錄干預(yù)期間兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、關(guān)節(jié)積液、下肢深靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較：觀察組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組疼痛評(píng)分比較：兩組患者術(shù)前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較分，n=60)

2.3兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：兩組患者干預(yù)前的ROM評(píng)分、HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者干預(yù)后的ROM評(píng)分、HSS評(píng)分均高于干預(yù)前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后，觀察組患者的ROM評(píng)分明顯低于對(duì)照組，HSS評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分,n=60)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：與對(duì)照組比較，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=60]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是中老年群體的常見(jiàn)疾病，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段，能夠使患者病變膝關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，較好地緩解疼痛程度及恢復(fù)活動(dòng)功能，但術(shù)后的康復(fù)護(hù)理、功能鍛煉同良好的手術(shù)效果存在密切關(guān)系，會(huì)直接影響到患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.1快速康復(fù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)功能、術(shù)后恢復(fù)的影響：快速康復(fù)護(hù)理是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施來(lái)達(dá)到降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)手術(shù)患者盡快康復(fù)目的的護(hù)理模式[8-9]。在本次研究中，護(hù)理小組成員通過(guò)查閱資料結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際情況制定護(hù)理方案，可提高護(hù)理方案的科學(xué)性、可行性、合理性?？焖倏祻?fù)護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用科學(xué)、有效的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠避免發(fā)生因傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)、效果不明顯等情況，通過(guò)快速、有效的康復(fù)鍛煉，使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快，有利于恢復(fù)機(jī)體功能。另外由專業(yè)的護(hù)理人員提供快速康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升，有利于良好護(hù)患關(guān)系的建立，從而有助于患者配合度以及滿意度的提升[10-11]。同時(shí)快速康復(fù)護(hù)理通過(guò)盡早進(jìn)食、早期功能鍛煉可恢復(fù)患者肌力和關(guān)節(jié)力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且疼痛的減輕有助于患者更好地配合臨床操作，縮短康復(fù)住院時(shí)間。與陳麗艷研究[12]結(jié)果基本相符，佐證了本次研究結(jié)論真實(shí)、可靠。

3.2快速康復(fù)護(hù)理對(duì)術(shù)后疼痛的影響：觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛評(píng)分均更低，充分說(shuō)明了快速康復(fù)護(hù)理可有效緩解患者術(shù)后疼痛[13-14]，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)有利，分析原因在于，術(shù)前進(jìn)行健康宣教，可使患者掌握手術(shù)、疼痛和鎮(zhèn)痛、功能康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識(shí)，取得患者的理解和支持，促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉依從性的提高，且通過(guò)術(shù)后疼痛干預(yù)可提高鎮(zhèn)痛效果，更有助于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉[15-16]。

3.3快速康復(fù)護(hù)理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響：快速康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)食，有助于其營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，能提高機(jī)體抵抗力，且術(shù)后盡早將尿管、引流管拔除可降低感染風(fēng)險(xiǎn)[17]，術(shù)前掌握正確的呼吸方法、床上鍛煉方法等措施均可促進(jìn)并發(fā)癥的減少。與鄭莉斯等研究[18]結(jié)論一致，表明了該護(hù)理模式的安全性較高。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉中，可提高康復(fù)效果。值得推廣。