葉 婷,王鳳珍,魯玉鳳,劉子由

[贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)(心臟ICU),江西 贛州 341000]

主動(dòng)脈夾層屬于一種病情較危重的心臟疾病，此病的唯一救治方式為手術(shù)療法。患者術(shù)后入住ICU屬較關(guān)鍵的階段，在入住ICU期間對(duì)患者實(shí)施合理有效的措施可促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸[1-2]。集束化護(hù)理是一種新興的護(hù)理概念，在護(hù)理過(guò)程中可針對(duì)某種疾病特征實(shí)施一系列的有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，在促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸中具有重要的意義[3]。目前集束化護(hù)理已經(jīng)用于臨床多種疾病中，且已獲得良好的成效[4]，但應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后入住ICU期間的報(bào)道較少。本研究觀察并評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后入住ICU期間應(yīng)用集束化護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選取2021年1月～2022年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主動(dòng)脈夾層術(shù)后入住ICU的60例患者，將患者隨機(jī)分為一般組、優(yōu)化組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查手段確診；②以急性發(fā)作的刀割樣、撕裂樣胸痛為主要表現(xiàn)。③符合手術(shù)指征，意識(shí)清醒；④患者及家屬對(duì)本次研究所有內(nèi)容均知情；⑤自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭；②各項(xiàng)生命體征波動(dòng)較大；③無(wú)交流能力；④凝血異常者。一般組男16例，女14例，年齡43～68歲，平均(58.91±5.13)歲，病程5～21 h，平均(15.64±2.31)h，Stanford分型：A型23例，B型7例。優(yōu)化組男18例，女12例，年齡45～68歲，平均(58.65±5.36)歲，病程5～22 h，平均(15.77±2.45)h，Stanford分型：A型25例，B型5例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1一般組給予一般常規(guī)護(hù)理策略干預(yù)：①臨床觀察：在患者入住ICU期間每小時(shí)觀察瞳孔變化，依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量以及PICCO實(shí)時(shí)觀察各項(xiàng)生命體征和疾病情況，依據(jù)所觀察情況調(diào)整用藥，以穩(wěn)定患者血壓，及時(shí)處理低心排綜合征，合理使用藥物，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。保持患者氣道通暢，每小時(shí)捏擠引流管，避免心包填塞的發(fā)生，另外密切觀察患者傷口滲血情況。②護(hù)理注意事項(xiàng)：在各項(xiàng)操作中均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵循規(guī)范操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。

1.2.2優(yōu)化組給予集束化護(hù)理聯(lián)合一般常規(guī)護(hù)理策略干預(yù)：①建立護(hù)理小組：以護(hù)士長(zhǎng)為指導(dǎo)，在質(zhì)控護(hù)士的帶領(lǐng)下，由護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理，小組成員均經(jīng)過(guò)集束化護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，準(zhǔn)確掌握集束化護(hù)理內(nèi)涵和每項(xiàng)措施的護(hù)理要點(diǎn)。②臨床護(hù)理要點(diǎn)及循證支持：由護(hù)理小組成員綜合分析既往入住ICU的主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者護(hù)理問(wèn)題，并以“主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理”為主要搜索關(guān)鍵詞，檢索近3年與本研究相關(guān)性較大的文獻(xiàn)，并結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況，針對(duì)影響患者術(shù)后結(jié)局的重點(diǎn)緩解，制定切實(shí)可行護(hù)理方案，主要包括以下各方面的護(hù)理：各系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制以及心理建設(shè)等。優(yōu)化組具體護(hù)理措施：循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)變化，以泵對(duì)泵更換微量泵，以避免患者血壓大幅度波動(dòng)。呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：在患者行機(jī)械通氣期間床頭抬高30°～45°，以避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。依據(jù)患者雙肺呼吸音，根據(jù)患者自身情況吸痰，在吸痰過(guò)程中做膨肺濕化，以避免肺不張的發(fā)生。每日做6次血?dú)夥治觯哉{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每日評(píng)估患者是否可撤除呼吸機(jī)。在人工氣道去除后指導(dǎo)患者做呼吸功能鍛煉。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：因此類(lèi)患者在手術(shù)過(guò)程中過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的阻斷主動(dòng)脈，且吻合口移植血管形成的血栓會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，因此在患者術(shù)后入住ICU期間應(yīng)密切關(guān)注患者瞳孔、意識(shí)等情況，在必要時(shí)給予患者神經(jīng)保護(hù)劑。并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者肢體制動(dòng)6 h，對(duì)穿刺口進(jìn)行加壓包扎，觀察是否存在穿刺口滲血、血腫，若出現(xiàn)穿刺口異常及時(shí)處理。密切觀察患者每小時(shí)尿量、尿性狀、顏色，以避免腎功能不全的發(fā)生。術(shù)后給予患者抗感染藥物，避免感染的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后評(píng)估患者胃腸道功能，給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者自身情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑用量，以保證患者每日所需。疼痛控制：術(shù)后疼痛的發(fā)生可導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)，增加夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)，每日評(píng)估患者疼痛程度，若為偶發(fā)性的輕微疼痛，可轉(zhuǎn)移患者注意力緩解疼痛，也可使用輕柔的音樂(lè)舒緩患者情緒，緩解疼痛。若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛，則使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物干預(yù)，以避免劇烈疼痛導(dǎo)致血壓升高。心理建設(shè)：部分患者因疾病和手術(shù)極易出現(xiàn)不同程度的心理壓力，對(duì)于清醒的患者加強(qiáng)心理健康，包括家屬安撫、音樂(lè)舒心調(diào)節(jié)，糾正患者對(duì)疾病的認(rèn)知，向患者介紹治愈出院病例，以增強(qiáng)患者治愈信心。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)：根據(jù)ICU入住、機(jī)械通氣、住院時(shí)間長(zhǎng)短評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。②生理應(yīng)激、心理應(yīng)激情況評(píng)價(jià)：根據(jù)去甲腎上腺激素(NA)、腎上腺素水平評(píng)價(jià)患者生理應(yīng)激情況，水平越低表示患者生理應(yīng)激程度越輕。心理應(yīng)激情況使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)，量表得分值越低說(shuō)明患者存在較輕的心理應(yīng)激。③生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：使用SF-36量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括生理功能、一般健康狀況等8個(gè)方面，總分為100分，得分越低表示患者心理應(yīng)激程度越差。④統(tǒng)計(jì)兩組入住ICU期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血血腫、腎功能不全、動(dòng)脈夾層破裂、低血壓等。⑤使用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(NSNS)評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度，共分19個(gè)條目，采用1～5分評(píng)分法，分值范圍19～95分，≥77分為非常滿(mǎn)意，58～76分為滿(mǎn)意，39～57分為一般滿(mǎn)意，<39分為不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：優(yōu)化組術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激情況比較：兩組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激指標(biāo)在術(shù)后ICU入住當(dāng)日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日、出院當(dāng)日兩組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激指標(biāo)均明顯低于術(shù)后ICU入住當(dāng)日，出院當(dāng)日兩組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激指標(biāo)均明顯低于ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日、出院當(dāng)日優(yōu)化組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激指標(biāo)較一般組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生理應(yīng)激、心理應(yīng)激情況比較

2.3兩組生活質(zhì)量比較：兩組生活質(zhì)量在術(shù)后ICU入住當(dāng)日相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日、出院當(dāng)日兩組生活質(zhì)量均明顯高于術(shù)后ICU入住當(dāng)日，出院當(dāng)日兩組生活質(zhì)量均明顯高于ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICU轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)日、出院當(dāng)日優(yōu)化組生活質(zhì)量較一般組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分，n=30)

2.4兩組并發(fā)癥比較：優(yōu)化組并發(fā)癥發(fā)生率[6.67%(2/30),出血血腫1例，低血壓1例]較一般組〔30.00%(9/30),出血血腫3例，腎功能不全2例，動(dòng)脈夾層破裂1例，低血壓3例〕明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455,P=0.020)。

2.5兩組滿(mǎn)意度比較：優(yōu)化組總滿(mǎn)意度[93.33%(28/30),非常滿(mǎn)意20例，滿(mǎn)意8例，一般滿(mǎn)意1例，不滿(mǎn)意1例]較一般組[66.67%(20/30),非常滿(mǎn)意16例，滿(mǎn)意4例，一般滿(mǎn)意4例，不滿(mǎn)意6例]明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667,P=0.010)。

3 討論

主動(dòng)脈夾層大多起病迅速，患者發(fā)病48 h內(nèi)的病死率高達(dá)50%，在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的病死率甚至達(dá)到75%～90%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。因主動(dòng)脈夾層較高的死亡率，采用保守治療效果并不理想，因此手術(shù)是改善患者預(yù)后的主要方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多，因此術(shù)后入住ICU是患者恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[6]。研究[7]表明，在患者恢復(fù)期間加強(qiáng)臨床護(hù)理對(duì)縮短患者ICU入住時(shí)間和促進(jìn)快速恢復(fù)具有重要的意義。本研究結(jié)果說(shuō)明集束化護(hù)理可用于主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者。

集束化護(hù)理屬近年來(lái)新興的護(hù)理措施之一[8]，目前隨著臨床上對(duì)集束化護(hù)理認(rèn)知的加深，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床多種疾病的護(hù)理中，如腸造口[9]、自體組織移植[10]、泌尿外科機(jī)器人手術(shù)[11]、院內(nèi)壓力性損傷預(yù)防[12]等，均已取得良好的效果。另外已有部分研究將集束化護(hù)理用于主動(dòng)脈夾層患者中，如黃斌等研究[13]結(jié)果認(rèn)為，集束化護(hù)理措施可明顯緩解患者心理負(fù)面情緒，在穩(wěn)定患者病情方面具有重要成效。在本研究制定集束化護(hù)理措施干預(yù)，主要包括各系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制以及心理建設(shè)等，結(jié)果顯示，在一般護(hù)理策略干預(yù)的基礎(chǔ)上使用集束化護(hù)理干預(yù)的患者心理負(fù)面情緒明顯緩解，分析此結(jié)果原因可能與此護(hù)理措施在各個(gè)方面針對(duì)患者情況具體實(shí)施，促進(jìn)疾病恢復(fù)的抑制心理負(fù)面情緒的發(fā)生有關(guān)，此結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果保持一致。

報(bào)道[14-15]顯示，主動(dòng)脈夾層患者在手術(shù)和術(shù)后心理、疼痛的刺激下，較易引起機(jī)體應(yīng)激，影響術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，針對(duì)上述問(wèn)題，對(duì)患者實(shí)施生命體征監(jiān)護(hù)，對(duì)于存在心理負(fù)面情緒的患者給予心理建設(shè)指導(dǎo)，根據(jù)患者疼痛程度做藥物或調(diào)節(jié)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理在減輕應(yīng)激對(duì)患者的不良影響方面效果較佳。另外研究[16-17]顯示，有部分主動(dòng)脈夾層患者存在生活質(zhì)量降低現(xiàn)象，在關(guān)注治療療效的同時(shí)，人們更加注重生活質(zhì)量的提升，因此生活質(zhì)量常作為衡量患者疾病恢復(fù)的重要指標(biāo)。疾病本身和手術(shù)作為應(yīng)激源均會(huì)給患者自身帶來(lái)負(fù)面影響，部分患者因擔(dān)心疾病預(yù)后，影響生活質(zhì)量，在本研究中分析患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，優(yōu)化組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于一般組，此結(jié)果說(shuō)明，集束化護(hù)理可明顯促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，表現(xiàn)為生活質(zhì)量提高。

研究[18-20]認(rèn)為，集束化護(hù)理的特征包括多條簡(jiǎn)短且具有可操作性的護(hù)理措施，這些措施依據(jù)目前所存在的問(wèn)題制定，具有明確的目的性、序貫性，可有效改善患者不良結(jié)局。本文結(jié)果顯示，集束化護(hù)理具有改善患者不良結(jié)局的優(yōu)勢(shì)。另外本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，優(yōu)化組患者滿(mǎn)意度處于較高水平，出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能與集束化護(hù)理縮短患者ICU入住時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量相關(guān)。