劉 婧，傅聿明，倪小英，沈德峰，談玖婷

(興化市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 興化 225700)

2型糖尿病(T2DM)是一種由胰島素抵抗、相對(duì)性胰島素分泌不足所引起的疾病，患者以多飲、多食、多尿、乏力等為主要癥狀[1-2]。肥胖人群是T2DM的高發(fā)群體，故伴肥胖的T2DM患者的數(shù)量在臨床中較多[3]。肥胖引起的機(jī)體代謝異常會(huì)加重T2DM患者的糖脂代謝紊亂，對(duì)患者的病情控制十分不利。目前，臨床治療伴肥胖的T2DM多以降糖藥物為主，但由于肥胖和T2DM兩者的相互影響、相互作用，僅依靠單純的降糖治療難以達(dá)到理想效果[4-5]。肥胖、T2DM的發(fā)生與日常飲食密切相關(guān)，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是一種針對(duì)糖尿病患者營養(yǎng)問題而采取個(gè)體化營養(yǎng)措施的治療方案，其能通過專項(xiàng)營養(yǎng)干預(yù)來改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以調(diào)節(jié)其糖脂代謝[6]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年11月興化市人民醫(yī)院收治的110例伴肥胖的T2DM患者作為此次研究對(duì)象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組，各55例。患者及其家屬均已簽署知情同意書，且研究已經(jīng)獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中有關(guān)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；體重指數(shù)(BMI)≥28.0 kg/m2；糖化血紅蛋白(HbAlc)>7.5%；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)4 w內(nèi)使用過甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝藥物者；經(jīng)3個(gè)月內(nèi)接受過降糖治療者；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全或惡性腫瘤者；處于妊娠期或哺乳期者；存在嚴(yán)重精神疾病既往史或認(rèn)知障礙者；對(duì)研究所用藥物過敏者；中途退出此次研究者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法：對(duì)照組采用利拉魯肽治療，而研究組采用利拉魯肽聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

利拉魯肽[諾和諾德(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160037，規(guī)格3 ml]：皮下注射，0.6 mg/次，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)估治療效果。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：調(diào)查患者的年齡、身高、體重、職業(yè)、糖代謝等情況，根據(jù)患者的個(gè)體化情況計(jì)算每天機(jī)體所需總熱量，營養(yǎng)師按患者的飲食習(xí)慣制定每周食譜。同時(shí)，教授患者自我監(jiān)測血糖、血脂、血壓水平的正確方法，并指導(dǎo)患者監(jiān)測1次/w。為了控制患者體重，需減少熱量攝入(500～1 000 kCal/d)。開展合理運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的意愿及身體狀況逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每周可開展3～5 d，30～45 min/次，以中度有氧運(yùn)動(dòng)為主。每天機(jī)體所需總熱量：①采用食物交換法計(jì)算碳水化合物攝入總量，患者的攝入總量需>130 g/d，占總熱量的45%～65%；②限制患者蛋白質(zhì)攝入量，需控制在0.8 g/(kg·d)，占總熱量的15%～20%；③脂肪攝入量，占總熱量的25%～35%，飽和脂肪攝入需<7%/d；④纖維素?cái)z入，指導(dǎo)患者選擇豆類、谷類、水果、蔬菜等富含纖維素的食物；⑤為了控制總熱量，盡可能要求患者用無熱卡甜味劑，禁止吃蔗糖，無熱卡甜味劑包括雙氧、紐甜、三氯蔗糖等。連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)估治療效果。

1.3觀察指標(biāo)：觀察、比較治療前、治療3個(gè)月血糖水平、血脂水平及體態(tài)變化情況。①血糖水平：分別在晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)、餐后2 h采用全自動(dòng)生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平，采用糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；②血脂水平：采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速行10 min離心處理，留取上清液，采用酶法測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；③體態(tài)：采用同一測量尺測量患者身高、體重、腰圍和臀圍，并計(jì)算BMI、腰臀比。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖水平比較：治療前兩組的各項(xiàng)血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月，觀察組的FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.2兩組血脂水平比較：治療前兩組的各項(xiàng)血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月，觀察組的TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組的血脂水平比較

2.3兩組的體態(tài)比較：治療前兩組的BMI、腰臀比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月，觀察組的BMI、腰臀比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組的體態(tài)比較

3 討論

近年來，隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，伴肥胖的T2DM患者數(shù)量越來越多。由于肥胖在T2DM患者病情進(jìn)展中有著重要的參與作用，故積極治療T2DM時(shí)需充分考慮肥胖因素，以通過控制或減輕患者體重來穩(wěn)定病情[8-9]。目前，降糖藥物治療是伴肥胖的T2DM患者的基礎(chǔ)治療方案。利拉魯肽是一種新型人胰高糖素樣肽-1類似物，能結(jié)合、激活人胰高糖素樣肽-1受體，促使胰腺β細(xì)胞葡萄糖分泌胰島素，并降低胰高血糖素分泌[10-11]。雖然利拉魯肽治療T2DM具有良好的降糖效果，但由于肥胖的影響，利拉魯肽治療效果會(huì)受到一定程度影響。

對(duì)于肥胖患者，《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)》[12]指出，超重/肥胖患者可通過生活方式干預(yù)來減輕體重，且需根據(jù)患者的實(shí)際情況開展個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)。關(guān)于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)用現(xiàn)況方面，查愛萍等人開展了一項(xiàng)基于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療理論的營養(yǎng)專項(xiàng)干預(yù)應(yīng)用于T2DM患者中的研究[13]，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的BMI、腰圍均有所降低，且糖代謝指標(biāo)也有所改善?？梢?，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在T2DM患者中應(yīng)用已有一定的研究基礎(chǔ)。但為了進(jìn)一步深入研究，本次研究開展了利拉魯肽聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)用于伴肥胖的T2DM患者中。據(jù)本次研究表明，利拉魯肽聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能有效降低伴肥胖的T2DM患者的血糖、血脂水平。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療主要強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況制定個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)措施。針對(duì)伴肥胖的T2DM患者，嚴(yán)格計(jì)算碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素等攝入量，不僅能保證患者每日營養(yǎng)所需，還能避免總熱量攝入比重不合理，導(dǎo)致脂肪過度堆積而導(dǎo)致血糖控制不良[14-15]。在利拉魯肽治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，二者的協(xié)同作用能讓藥物發(fā)揮良好的降糖作用，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療則通過維持機(jī)體良好營養(yǎng)狀況來控制血糖水平。同時(shí)，通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，能讓患者的日常飲食逐漸科學(xué)化、合理化，使其通過合理膳食來控制和減輕體重；且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)患者機(jī)體脂肪消耗，利于減輕其體重。當(dāng)患者的體重減輕時(shí)，則能有效降低血脂水平，避免高血脂對(duì)降糖藥物作用的影響，使患者的血糖水平進(jìn)一步降低[16-18]。

相較于單純T2DM患者，伴肥胖的T2DM在體態(tài)方面會(huì)有明顯變化。肥胖的發(fā)生會(huì)引起患者的BMI、腰圍和臀圍發(fā)生改變，而此類指標(biāo)能直接反映患者的體態(tài)情況[19]。據(jù)本次研究表明，利拉魯肽聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能有效改善伴肥胖的T2DM患者的體態(tài)。日常飲食與肥胖發(fā)生密切相關(guān)，而通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，能合理規(guī)劃患者的日常膳食，減少不必要的熱量攝入，在保證患者機(jī)體營養(yǎng)需求的前提下實(shí)現(xiàn)合理搭配和補(bǔ)充，這對(duì)患者的體重控制、改善身體活力十分有利[20-21]。此外，肥胖患者存在明顯的脂肪堆積情況，而醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療合理制定患者的總熱量攝入，能避免脂肪再度增加，并促進(jìn)脂肪消耗，使其體型得到有效改善，進(jìn)而降低腰臀比和BMI。

綜上所述，采用利拉魯肽聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療伴肥胖的T2DM，能有效降低患者血糖血脂水平，改善其體態(tài)。但由于樣本量僅選取110例，觀察周期為3個(gè)月，樣本量少于觀察周期短導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定不足，后續(xù)還需針對(duì)兩項(xiàng)因素進(jìn)行研究改進(jìn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證。