伍清龍，林萬鴻，張京斌，張華文，劉 燕，張智珍，江勛星，李苑林，張 攀

(1.贛州市南康區(qū)中醫(yī)院，江西 贛州 341400；2.贛州市南康區(qū)婦幼保健院，江西 贛州 341400；3.贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 贛州 341400)

糖尿病腎病(DN)是指血糖異常升高導(dǎo)致的腎臟慢性損傷，嚴(yán)重危害患者的身心健康，極大提高了患者死亡率，早期主要病理變化為腎體積變大、腎小球微血管基底膜損傷增厚、微量蛋白尿等，若把握治療時機進(jìn)行積極、有效治療，受損腎組織可得到一定程度恢復(fù)，腎損傷具有一定可逆性，可大大降低腎衰竭的出現(xiàn)，反之則進(jìn)一步損傷腎臟，出現(xiàn)腎功能紊亂障礙，最終導(dǎo)致晚期糖尿病腎病，甚者腎衰竭死亡[1]，給內(nèi)分泌科醫(yī)者帶來極大困擾。目前臨床針對早期糖尿病腎病關(guān)鍵在于進(jìn)行及時、有效的治療，讓病情發(fā)展得到有效控制，對改善預(yù)后具有重要意義，西醫(yī)主要以調(diào)整生活方式、低蛋白飲食、降糖、降壓、調(diào)脂，減少蛋白尿，改善腎功能等為根本治療原則[2]。氯沙坦鉀屬于血管緊張素II受體阻滯劑類典型的降血壓藥物之一，可安全、有效控制血壓，已廣泛應(yīng)用于治療早期糖尿病腎病[3]。而利拉魯肽為一種人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，可有效拮抗胰高血糖素分泌，從而達(dá)到降血糖作用，目前已逐步推廣運用于治療2型糖尿病腎病[4]，單獨運用氯沙坦鉀或利拉魯肽均可取得一定效果，但仍有部分患者難以取得滿意療效，所以目前多推崇聯(lián)合用藥，效果更佳。因此，本研究特對比分析了利拉魯肽聯(lián)合氯沙坦鉀對早期糖尿病腎病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取贛州市南康區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科2020年1月～2022年1月間收治的60例早期2型糖尿病腎病患者為研究對象，根據(jù)采用藥物的不同分為氯沙坦鉀組(A組，n=20)、利拉魯肽組(B組，n=20)及聯(lián)合用藥組(利拉魯肽+氯沙坦鉀組，C組，n=20)。其中A組男12例，女8例；年齡65～81歲，平均(71.62±3.67)歲；糖尿病病程6年5個月～9年8個月，平均(6.43±0.43)年。B組男9例，女11例；年齡64～82歲，平均(72.24±3.49)歲；糖尿病病程5年10個月～10年3個月，平均(6.28±0.52)年；C組男10例，女10例；年齡62～79歲，平均(71.57±3.72)歲；糖尿病病程6年1個月～10年，平均(6.95±0.62)年。三組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者均符合早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②研究前患者2個月內(nèi)連續(xù)尿液檢測分析3次，至少有2次uAER≥30～300 mg/24 h；③患者通讀知曉本研究內(nèi)容且自愿參與全程研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重干擾本研究結(jié)果的重要臟器功能不全等疾?。虎趯Ρ狙芯坑盟幚旊幕蚵壬程光洿嬖谶^敏者；③精神障礙、依從性差、無法配合進(jìn)行定期隨訪者。

1.3治療方法：入院后按內(nèi)科常規(guī)護理，糖尿病飲食、糖尿病相關(guān)知識科學(xué)宣教以及囑患者進(jìn)行科學(xué)運動與鍛煉。三組均按入院常規(guī)護理與治療，納入研究患者治療前2 w均暫停服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及利拉魯肽干預(yù)治療，三組患者均給予飲食、運動及除利拉魯肽以外的降糖藥物或胰島素等糖尿病常規(guī)治療，待患者一般情況以及血糖穩(wěn)定1 w后便開始進(jìn)行本研究觀察。給藥方法：A組采用氯沙坦鉀片治療(生產(chǎn)企業(yè)：杭州默沙東制藥有限公司 規(guī)格50 mg，國藥準(zhǔn)字J20130048)，口服1次/d，50 mg/d；B組采用利拉魯肽注射液治療[生產(chǎn)企業(yè)：諾和諾德(中國)制藥有限公司，3 ml∶18 mg，國藥準(zhǔn)字J20160037]初始注射劑量為0.6 mg/d，并逐漸增加注射劑量，最大注射劑量應(yīng)控制在1.8 mg/d以內(nèi)，皮下注射，1次/d；C組則采用聯(lián)合用藥，方案為A組聯(lián)合B組，三組均連續(xù)治療6 w為1個療程。

1.4觀察指標(biāo)：比較三組治療前后血糖指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)以及糖化血紅蛋白(HbA1c)]、腎功能指標(biāo)[24 h微量蛋白尿(mAlb)、尿蛋白肌酐比值(UACR)以及血清胱抑素C水平(CysC)]以及炎性反應(yīng)因子指標(biāo)[血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。

2 結(jié)果

2.1三組治療前后血糖指標(biāo)比較:三組患者治療前血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后血糖指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且C組改善均優(yōu)于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療前、治療后血糖指標(biāo)比較

2.2三組治療前后腎功能指標(biāo)比較：三組患者治療前、治療后腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后腎功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且C組改善均優(yōu)于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組治療前、治療后腎功能指標(biāo)比較

2.3三組治療前后炎性因子指標(biāo)比較：三組患者治療前、治療后炎性因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后炎性因子指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且C組改善均優(yōu)于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組炎性因子指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組治療前、治療后炎性反應(yīng)因子指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病為一種臨床較為常見的代謝性疾病之一，若不有效控制血糖，極易產(chǎn)生各類并發(fā)癥，其中慢性并發(fā)癥中糖尿病腎病最為常見，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。血糖長期處于異常升高狀態(tài)是導(dǎo)致糖尿病腎病出現(xiàn)的關(guān)鍵因素，血糖異常升高可致腎臟血流動力學(xué)發(fā)生根本性改變，大量無活性細(xì)胞因子將被氧化激活，從而腎臟出現(xiàn)病理性改變。糖尿病腎病臨床表現(xiàn)以高血壓、高血糖、水腫以及持續(xù)微量白蛋白尿等，嚴(yán)重者衍變成腎病綜合征以及腎衰竭，病理變化為腎小球微血管變以及腎小球硬化。糖尿病腎病已成為腎臟衰竭重要原因，發(fā)病率不斷攀升，給患者帶來巨大威脅，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效提高患者生存概率。目前糖尿病腎病臨床治療尚無指南性方案，治療關(guān)鍵重在預(yù)防，延緩疾病的發(fā)展，以調(diào)控蛋白尿以及保護腎功能為根本，在遵循個體化原則用藥同時，主張多模式聯(lián)合藥物治療，本研究采用利拉魯肽聯(lián)合氯沙坦鉀干預(yù)早期糖尿病腎病，取得一定效果。

氯沙坦為臨床較為常見的血管緊張素Ⅱ受體抑制劑類抗高血壓藥物，可有效阻斷血管緊張素Ⅱ，發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用，用于治療合并于腎功能受損的糖尿病患者時無需調(diào)整藥物劑量，非常適合治療糖尿病腎病，以減少蛋白尿的排泄，抑制腎臟微血管發(fā)生硬化，具有保護腎臟功能的作用，機制為拮抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，舒張腎小球微動脈，增強細(xì)胞膜通透效率及腎小管重吸收功能，緩解腎小球微血管壓力，提高腎內(nèi)血流動力，從而起到減少蛋白尿的排出[6]。糖尿病腎病的病情進(jìn)展與血糖異常升高、糖脂代謝異常等因素密切有關(guān)[7]。盡管部分患者經(jīng)胰島素治療后血糖控制理想，但仍有較多患者出現(xiàn)腎損傷表現(xiàn)，甚至進(jìn)一步形成糖尿病腎病，關(guān)鍵病因是胰島素抵抗與脂糖代謝異常[8]。利拉魯肽為一種典型的GLP-1類似物，與人類GLP-1有序列同源共性，能高效阻止胰高血糖素釋放，有效促進(jìn)胰島素的釋放，且對當(dāng)時的葡萄糖濃度具有明顯的依賴特性，可見在降低血糖的同時不會產(chǎn)生胰島素抵抗作用[9]。利拉魯肽具有保護腎臟功能作用的關(guān)鍵在于高血糖毒性的直接破壞、蛋白激酶C的產(chǎn)生以及糖基化終末產(chǎn)物的出現(xiàn)等均可氧化激活誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞作用發(fā)生停滯，加速內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而衍變成糖尿病腎病，而GLP-1受體可直接激活GLP-1并對腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生特定的介導(dǎo)作用，以激活環(huán)磷酸腺苷(cAMP)路徑，降低相應(yīng)受體mRNA的表達(dá)，阻止內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，發(fā)揮應(yīng)激抗氧化效能，從而起到改善腎小球細(xì)胞功能及降低炎性細(xì)胞反應(yīng)的作用[10-11]。

本研究結(jié)果表明單獨采用利拉魯肽或氯沙坦鉀治療早期糖尿病腎病均可取得一定療效，可有效改善患者血糖狀況、抑制機體炎性反應(yīng)狀態(tài)和對腎功能起到保護作用，且利拉魯肽與氯沙坦鉀聯(lián)合用藥治療效果更佳，為臨床值得推薦的聯(lián)合用藥方案。