王 靜,張玉賢,陳秀妹

[1.廣州市番禺區(qū)婦幼保健院(何賢紀(jì)念醫(yī)院)，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院，廣東 廣州 511400]

屈光參差性弱視為雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視[1]。在屈光參差病例，遠(yuǎn)視較淺的一只眼能獲得清晰物像，但同樣的刺激不能使遠(yuǎn)視度更深的一只眼進(jìn)一步調(diào)節(jié)以便獲得清晰物像，因而產(chǎn)生的物像是模糊的，遂形成弱視[2]。本病多為中心凹注視或旁中心凹注視，遮蓋療法是目前常用的方法[3]。而由于該疾病的發(fā)病人群年齡較小，往往對(duì)自身形象和他人的評(píng)價(jià)等較為看重，遮蓋療法治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生各種問(wèn)題從而影響患者的治療依從性，最終影響治療效果[4]。光學(xué)藥物壓抑療法的原理和遮蓋療法相似，但是不影響患者的外觀，被大多數(shù)的家長(zhǎng)和患兒接受[5]。隨著對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的深度認(rèn)識(shí)，只對(duì)視力的提升不足以滿足患者對(duì)視力質(zhì)量的要求，眼部調(diào)節(jié)功能的改善也是視力質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分[6]。近年來(lái)，視覺(jué)可塑性理論逐漸被證實(shí)，視知覺(jué)學(xué)習(xí)和調(diào)節(jié)敏感度訓(xùn)練在改善弱視患者的視力調(diào)節(jié)功能中起到了重要作用[7]。本文旨在探究光學(xué)藥物壓抑療法聯(lián)合視知覺(jué)學(xué)習(xí)和調(diào)節(jié)敏感度訓(xùn)練的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年6月～2021年8月在廣州市番禺區(qū)婦幼保健院就診的280例屈光參差性弱視患者為研究對(duì)象，將其按照就診時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組各140例。觀察組采用光學(xué)藥物壓抑療法聯(lián)合調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練治療干預(yù)，對(duì)照組采用遮蓋療法治療干預(yù)。對(duì)照組男86例，女54例；年齡10～14歲，平均(12.01±1.09)歲；弱視部位：左眼79例，右眼61例。觀察組男88例，女52例；年齡9～15歲，平均(12.08±1.14)歲；弱視部位：左眼74例，右眼66例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核可執(zhí)行，患者及患者家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《弱視診斷專家共識(shí)》[8]屈光參差性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)并醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確診；首次來(lái)醫(yī)院就診；非弱視眼發(fā)育良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并斜視患者；合并其他眼部器質(zhì)性病變者；合并嚴(yán)重心肝腎功能疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；同時(shí)參與多項(xiàng)研究者；研究途中患者臨床資料缺失或自愿中途申請(qǐng)退出研究者。

1.2治療方法：兩組患者在進(jìn)行驗(yàn)光前均由同一治療組醫(yī)師使用1%阿托品眼膏(沈陽(yáng)興濟(jì)眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052295，2.5 g)進(jìn)行睫狀肌麻痹，常規(guī)視力矯正和配鏡。對(duì)照組采用合格的無(wú)紡眼罩遮蓋正常眼部，并對(duì)周邊用黏膏布纏繞，目的使眼罩與眼眶周圍皮膚貼合，保持正常眼完全避光，每天遮蓋時(shí)間在6 h之上，4 w后復(fù)查根據(jù)雙眼視力同步情況，決定是否減少遮蓋時(shí)間。觀察組弱視眼在正常光學(xué)矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行+2.5 D的矯正，正常眼采用阿托品完全壓抑，方法為睡前涂適量 1% 阿托品眼膏于正常眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，初始1 w，1次/d，之后2次/w，保持不間斷給藥3個(gè)月。并囑患者避免陽(yáng)光直射。調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練方法：使用遠(yuǎn)近字母表及±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，3 min/d左右。視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練：矯正視力≤0.5，以視刺激為主，刺激激活視覺(jué)通路；矯正視力>0.5，視刺激與雙眼視細(xì)胞訓(xùn)練聯(lián)合，15 min/d。兩組以3個(gè)月治療為1個(gè)療程，分別于2個(gè)療程之后對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療后在不同空間頻率下弱視眼對(duì)比敏感度、弱視眼立體重建效果及治療過(guò)程中的依從性。其中立體重建效果檢測(cè)使用Titmus立體視檢查圖，共分為正常、一般、差三個(gè)結(jié)果等級(jí)。其中立體視檢查≤60 s為正常；立體視檢查 60～800 s為一般；立體視檢查3 000 s表示差。治療有效率=(正常例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。依從性統(tǒng)計(jì)方式：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)依從性的教育，若患者年紀(jì)較小，可對(duì)其家屬進(jìn)行健康教育。要求患者或監(jiān)護(hù)人每天記錄實(shí)際治療時(shí)間，復(fù)診時(shí)回收數(shù)據(jù)，并根據(jù)實(shí)際治療時(shí)間將結(jié)果分為良、可、差三個(gè)結(jié)果等級(jí)。其中良：實(shí)際治療時(shí)間占總治療時(shí)間的80%；一般：實(shí)際治療時(shí)間占總治療時(shí)間的 50%～79%；差：實(shí)際治療時(shí)間未達(dá)到總時(shí)間的一半，依從率=(良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4臨床療效[9]：采用ETDRS視力表檢查矯正后視力，療效分為良好、一般、差三個(gè)等級(jí)。良好：弱視眼矯正視力≥0.8；一般：弱視眼矯正視力<0.8，但較之前提高2行以上；差：矯正視力提高1行以下。治療有效率=(良好例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：兩組治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)，n=140]

2.2兩組弱視眼不同空間頻率下對(duì)比敏感度比較：觀察組不同空間頻率的對(duì)比敏感度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同空間頻率下對(duì)比敏感度

2.3兩組弱視眼立體重建效果比較:觀察組立體重建效果與對(duì)照組比較，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者弱視眼立體重建效果比較[n(%),n=140]

2.4兩組依從性比較:觀察組的總依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者依從性比較[n(%),n=140]

3 討論

屈光參差性弱視是一種知覺(jué)障礙，其發(fā)病與視覺(jué)中樞發(fā)育有關(guān)[10]。由于屈光參差太大，同一物體在兩眼網(wǎng)膜形成的物像清晰度不等，屈光不正即便獲得矯正，屈光參差所造成物像的大小仍然不等，致使雙眼物像不易或不能融合，視皮層中樞只能抑制來(lái)自屈光不正較大眼球的物像，日久遂發(fā)生弱視，本病若不及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，可造成不可逆的視力損害[11]。目前常用的治療方法為藥物治療、光學(xué)矯正、遮蓋療法、視刺激療法、精細(xì)功能訓(xùn)練等[12]。該疾病好發(fā)人群的年紀(jì)較小，主要集中在12歲以內(nèi)，本身依從性較差，目前臨床中主要采取遮蓋療法，即將正常功能的眼部遮住，但有研究報(bào)道此種方式會(huì)造成正常眼部的視覺(jué)功能下降，從而給患者造成一定的困擾[13]。光學(xué)藥物壓抑療法是通過(guò)以阿托品為代表的散瞳劑對(duì)優(yōu)勢(shì)眼的視力進(jìn)行抑制，強(qiáng)迫患兒使用弱視眼，達(dá)到促進(jìn)弱視眼視功能得以正常發(fā)育的目的，其治療基礎(chǔ)為使用藥物人為造成一只眼睛視遠(yuǎn)，一只眼睛視近，適用于中、低度單眼弱視及對(duì)遮蓋治療依從性不好的患者[5]。近年來(lái)，對(duì)弱視患者矯正眼進(jìn)行視知覺(jué)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練也在慢慢的被接受，該方法能夠改善患者弱視眼的視功能恢復(fù)，從而在視力矯正的基礎(chǔ)上使患者最大獲益[14]。研究結(jié)果表明相較于遮蓋療法，光學(xué)藥物壓抑法聯(lián)合視知覺(jué)學(xué)習(xí)和調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練更能取得較好的臨床效果，分析原因可為本身光學(xué)藥物壓抑法作用機(jī)制和遮蓋療法作用機(jī)制相似，但是由于遮蓋療法對(duì)正常眼采取遮蓋，長(zhǎng)時(shí)間的黑暗環(huán)境會(huì)導(dǎo)致患者正常的眼部調(diào)節(jié)功能下降，加之遮蓋療法在一定程度上給患者的生活帶來(lái)不便，也影響到了患者的面部美觀度，高級(jí)視覺(jué)中樞不能及時(shí)的平衡兩眼之間的視野，各種因素交織影響下最終使得患者未能得到預(yù)期的治療效果。而對(duì)矯正眼進(jìn)行視知覺(jué)學(xué)習(xí)和功能訓(xùn)練，盡可能改善其較差的眼部調(diào)節(jié)功能，從一定程度上使得患者的生活質(zhì)量得到改善。凌永紅[4]在研究中報(bào)道視知覺(jué)功能訓(xùn)練聯(lián)合藥物壓抑療法對(duì)于患者立體視重建作用和依從性能夠起到積極作用，該處與本研究結(jié)果相似。但與本研究結(jié)果不同之處在于其采用兩組對(duì)照的方法中，對(duì)照組聯(lián)合了視知覺(jué)功能訓(xùn)練，而本研究只是單一的遮蓋療法，所以其最后的臨床療效中得出兩組療效相似與本研究結(jié)果有產(chǎn)生不一致的觀點(diǎn)。研究結(jié)果也表明，在治療中聯(lián)合調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練是有臨床價(jià)值的。布娟等[7]在研究結(jié)果中得出了相似的結(jié)論，可為本研究的結(jié)果做證據(jù)支撐。

綜上所述，光學(xué)藥物壓抑法聯(lián)合調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練能夠取得較好的臨床效果，改善患者的眼部調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)眼部的對(duì)比敏感度，提高患者的治療依從性，可為臨床實(shí)踐提供較好的參考價(jià)值。