馮 春，祁文清，丁三珍

(青海紅十字醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，青海 西寧 810000)

我國人口眾多，糖尿病的發(fā)病率在我國人民罹患眾多基礎(chǔ)疾病中高達(dá)10.4%[1]。對于糖尿病的研究，我國內(nèi)分泌專家學(xué)者們從未停歇。從最開始治療糖尿病的雙胍類、磺脲類、人胰島素類藥物，發(fā)展至現(xiàn)今數(shù)十種降糖效果明顯且副作用小的降糖藥，大大提升了糖尿病患者的生活質(zhì)量。雖然治療藥物層出不窮，效果也取得了一定成效，但是對于2型糖尿病(T2DM)患者來說，他們大多年齡偏大，經(jīng)常合并患有其他心血管疾病的風(fēng)險。一次性低血糖對于T2DM患者來說風(fēng)險并不是很大，但是由于血糖控制不理想，出現(xiàn)的反復(fù)低血糖情況對于心血管系統(tǒng)來說是很大的風(fēng)險[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年7月～2019年5月就診于青海紅十字醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部的80例T2DM同時合并心血管疾病的患者(以冠心病病為主，排除風(fēng)濕性心臟病及肥厚性心肌病等器質(zhì)性心臟瓣膜疾病)為研究對象，根據(jù)低血糖發(fā)生情況分為反復(fù)低血糖組與無低血糖組，每組各40例。80例反復(fù)低血糖組中男46例，女34例，平均(59.36±13.58)歲，平均病程(9.27±6.33)年。所有入選的T2DM患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對于反復(fù)低血糖應(yīng)遵循如下定義：血糖≤3.9 mmol/L，持續(xù)10 min/次，伴或不伴低血糖相應(yīng)癥狀，至少發(fā)作2次以上，且每次發(fā)作間隔半小時以上。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法：收集此次入院80例患者在住院期間的心肌酶譜、肌鈣蛋白(cTn)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及相關(guān)生化指標(biāo)，其中具體觀察指標(biāo)如下：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。所有指標(biāo)及檢測項(xiàng)目均由醫(yī)院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，HbA1c采用伯樂D-10糖化血紅蛋白儀進(jìn)行高效液相顯色譜法檢測，其余指標(biāo)采用貝克曼AU5800生化分析儀進(jìn)行酶法檢測。

2 結(jié)果

2.1兩組基本情況比較：兩組性別、平均年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2兩組心功能比較：除CK-MB外，其余三項(xiàng)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查比較：無低血糖組與反復(fù)低血糖組各項(xiàng)指標(biāo)及ALT均降低，F(xiàn)BG、HbA1c、AST、Cr、CRP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)生化指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病的患病率在我國居高不下，是影響我國國民健康的首要危險因素。其國民患病率由80年代的0.67%增至2013年的10.4%。隨著我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、人口老齡化的不斷加重，糖尿病的問題愈發(fā)凸顯。尤其是T2DM，是很常見的糖尿病分型之一。雖然其具體病因尚未清楚，但是其導(dǎo)致胰島功能受損，β細(xì)胞功能缺失，調(diào)節(jié)血糖能力下降的危害是顯而易見的。

隨著世界各地專家不斷對血糖問題的研究，人們發(fā)現(xiàn)T2DM患者不斷反復(fù)低血糖對心血管系統(tǒng)的危害，可能與高血糖對心血管的危害程度大致相同，并且對并發(fā)癥的影響更為嚴(yán)重與惡劣[4]。本研究提示反復(fù)低血糖的發(fā)生與患者的年齡及病程并無相關(guān)聯(lián)系。當(dāng)體內(nèi)胰島素分泌下降的時候，體內(nèi)其他升高血糖的激素分泌增加，如胰高血糖素、腎上腺素等，這些激素的釋放會影響心臟功能，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，可能會進(jìn)而產(chǎn)生一系列等氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而釋放大量心肌損傷信號入血[5]。有關(guān)心功能的相關(guān)指標(biāo)比較中，CK-MB在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c發(fā)生的時間有關(guān)，CK-MB在心肌損傷的早期發(fā)生，但是由于T2DM患者處于反復(fù)發(fā)作刺激的階段，可能對CK-MB的指標(biāo)變化并無十分明顯。EF作為判斷心肌收縮力的重要指標(biāo)，對于反復(fù)低血糖對包括心肌梗死、心絞痛等心血管風(fēng)險疾病的預(yù)判是存在爭議的[4]。有研究表明，反復(fù)低血糖患者的癥狀并不能作為心血管疾病發(fā)生的警鈴，甚至在低血糖反復(fù)發(fā)生后，在指標(biāo)檢測當(dāng)中并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮因子損傷的證據(jù)。還有研究表明，在反復(fù)低血糖發(fā)生的時候，體內(nèi)的炎性因子及氧化應(yīng)激等相關(guān)指標(biāo)有所改變[6]，但是究竟與反復(fù)低血糖的發(fā)生有無具體關(guān)聯(lián)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]方向大體一致。

血脂的異常對心血管疾病來說是潛在的危險，可以說是十分危險的因素之一。多少心血管疾病都是由于血脂異常，導(dǎo)致分布異常，最后導(dǎo)致血管粥樣硬化，斑塊的形成。假使斑塊脫落，隨血液流動，繼發(fā)心肌梗死的概率大大提升。因此本研究選用有關(guān)血脂的生化指標(biāo)進(jìn)行研究。當(dāng)人體脂質(zhì)代謝異常時會發(fā)生高脂血癥，最開始膽固醇以低密度脂蛋白的形式存在于機(jī)體內(nèi)，當(dāng)糖尿病風(fēng)險增加時，使得膽固醇不能完全被吸收沉積于血管壁形成斑塊。調(diào)查研究顯示，反復(fù)低血糖的發(fā)生導(dǎo)致體內(nèi)新陳代謝發(fā)生紊亂，胰島素又一次出現(xiàn)抵抗，糖并未轉(zhuǎn)化成能量，反而以脂肪的形式存在，過多脂肪堆積在肝臟，導(dǎo)致游離脂肪酸增加，更加使得胰島素抵抗，惡性循環(huán)，形成脂肪肝等疾病，加重了心血管疾病的患病風(fēng)險。CRP作為預(yù)測心血管疾病風(fēng)險的重要指標(biāo)之一，有研究指出，導(dǎo)致糖尿病患者CRP升高的原因與胰島素抵抗有關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體對胰島素失去敏感性，進(jìn)而阻斷了CRP與清蛋白的結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致CPR的升高。本研究與文獻(xiàn)研究結(jié)果不一致，可見反復(fù)低血糖確實(shí)對患者血脂產(chǎn)生影響，但反復(fù)低血糖與血脂異常之間的聯(lián)系尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

反復(fù)低血糖對心血管系統(tǒng)的危害與患者的性別、年齡、病程無關(guān)；對于心功能的檢查，除了CK-MB之外，其他指標(biāo)均指向反復(fù)低血糖帶來的危害，而反復(fù)低血糖可能也會造成脂質(zhì)分布及代謝的異常，具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步觀察與研究?？傊?，控制反復(fù)低血糖的發(fā)生對于糖尿病患者的心血管系統(tǒng)是有百利而無一害，合理控制血糖作為內(nèi)分泌科醫(yī)師的重中之重，合理做到防治結(jié)合是未來共同努力的目標(biāo)。