王金英,鐘明強(qiáng),郭 玲,趙 勇

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院,山東 諸城 262200)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，人的壽命逐年延長，發(fā)生骨折的年齡上線也逐年增加，老年人髖部骨折的發(fā)生率也隨著逐年增加。老年髖部骨折為骨質(zhì)疏松引起，是最為常見的骨折類型，分兩種類型，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。此種骨折的治療包括手術(shù)治療和保守治療，而對于髖部骨折的老年患者，保守治療需要長時間臥床，不僅會增加老年患者發(fā)生壓力性潰瘍、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，而且增加家庭成員陪護(hù)負(fù)擔(dān)，因此早期手術(shù)治療是現(xiàn)今治療髖部骨折老年患者的首選治療方式[1]，最新指南建議在48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)為最佳手術(shù)時間。然而多數(shù)老年患者術(shù)后48 h內(nèi)因劇烈疼痛會發(fā)生不同程度的睡眠障礙、定向力障礙甚至意識譫妄狀態(tài)等生活質(zhì)量降低的表現(xiàn)，產(chǎn)生不配合醫(yī)學(xué)治療的情況，影響老年患者的術(shù)后康復(fù)，增加住院時間、醫(yī)療費(fèi)用及社會負(fù)擔(dān)，與快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念相悖?？焖倏祻?fù)醫(yī)學(xué)的理念在于利用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期的各種干預(yù)措施，目的在于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期的各種并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期的疼痛與患者術(shù)后的認(rèn)知功能變化密切相關(guān)，人類大腦的前扣帶回皮層是處理痛感的關(guān)鍵區(qū)域，其也是認(rèn)知功能和運(yùn)動過程的執(zhí)行控制基礎(chǔ)[2]，同時，圍術(shù)期疼痛作為一種傷害性刺激，會引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)發(fā)生紊亂，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，對海馬等大腦結(jié)構(gòu)造成器質(zhì)性損害，從而影響患者圍術(shù)期及術(shù)后的認(rèn)知功能[3]。疼痛還會導(dǎo)致患者長時間處于焦慮-緊張狀態(tài)，引起痛覺過敏反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)長時間的心理陰影，進(jìn)一步加重患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙。阿爾茨海默病(AD)是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，表現(xiàn)為大腦(特別是皮層和海馬)神經(jīng)元的損失，以認(rèn)知功能障礙、記憶力損害以及人格改變?yōu)橹饕卣骱团R床表現(xiàn)，可造成嚴(yán)重的家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其病理改變主要包括細(xì)胞外β淀粉樣蛋白沉積成的老年斑以及異常磷酸化的tau蛋白造成的胞內(nèi)神經(jīng)纖維纏結(jié)。近年來，關(guān)于麻醉對于認(rèn)知功能影響和AD的關(guān)系的研究成為焦點(diǎn)。然而麻醉藥產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腦損傷的機(jī)制仍不清楚，目前大多數(shù)研究者認(rèn)為可能與淀粉樣蛋白沉積、tau蛋白磷酸化、氧化應(yīng)激與興奮毒性、炎性反應(yīng)和凋亡級聯(lián)反應(yīng)的激活、中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)代謝障礙等相關(guān)[4]。本研究擬通過觀察術(shù)前超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對髖部骨折的AD老年患者的疼痛影響，進(jìn)而影響術(shù)中和術(shù)后患者麻醉藥品的用量，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為老年AD患者的圍術(shù)期麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2020年12月擬行骨折內(nèi)固定術(shù)的髖部骨折的AD的患者60例為研究對象，性別不限，年齡60～100歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，ASAⅡ級～Ⅲ級。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生大量出血超過800 ml需要輸血，手術(shù)時間超過2 h，發(fā)生嚴(yán)重藥物過敏事件以及其他未預(yù)計(jì)的嚴(yán)重不良事件，入院后未在48 h內(nèi)手術(shù)，任何原因?qū)е虏辉负献魍顺?。本研究?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2分組及處理:選取的60例患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯組(Q組，n=30)和對照組(C組，n=30)。Q組患者在入手術(shù)室后，麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯，術(shù)中進(jìn)行喉罩下丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨維持的全憑靜脈麻醉?；颊叱Ｒ?guī)監(jiān)護(hù)吸氧輸液，水平仰臥位。穿刺部位消毒鋪巾后，超聲探頭專用無菌保護(hù)套保護(hù)超聲探頭，將超聲高頻探頭平行放置于腹股溝韌帶處，滑動掃描辨認(rèn)股動脈、股靜脈、大隱靜脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌等重要解剖標(biāo)志后，旋轉(zhuǎn)探頭置于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處，緩慢滑動尋找“沙漏征”?？杀嬲J(rèn)髂腰肌位于縫匠肌及腹內(nèi)斜肌下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，應(yīng)用專業(yè)的神經(jīng)封閉針，由尾端向頭端緩慢進(jìn)針，穿過髂筋膜，注射器回吸未見異常后，注入生理鹽水2 ml確認(rèn)穿刺針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后，注入0.375%羅哌卡因20 ml，可見髂筋膜與髂腰肌被局部麻醉藥分離開，操作完成后觀察20 min。所有髂筋膜間隙阻滯均由同一位穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師完成。C組未進(jìn)行干預(yù)，術(shù)中進(jìn)行喉罩下丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨維持的全憑靜脈麻醉。

1.3麻醉方法:所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，均未使用術(shù)前藥物?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下行橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，誘導(dǎo)后插入喉罩，麻醉維持應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨，通過血壓和心率等生命體征的變化調(diào)節(jié)麻醉藥品的用量，維持血壓和心率波動幅度在基礎(chǔ)值的15%內(nèi)。術(shù)中輸液應(yīng)用乳酸林格液和6%羥乙基淀粉130/0.4。當(dāng)血壓下降超過基礎(chǔ)值的15%時，應(yīng)用去甲腎上腺素4～8 μg間斷靜脈推注；當(dāng)心率低于50次/min時，應(yīng)用阿托品0.2～0.4 mg。術(shù)畢送入PACU觀察拔管，生命體征平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA，藥物配方為：舒芬太尼1.5 μg/kg，托烷司瓊0.1 mg/kg，加生理鹽水至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為：背景劑量2 ml/h，按壓劑量0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。術(shù)后48 h內(nèi)患者發(fā)生劇烈疼痛，肌內(nèi)注射地佐辛5 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.4觀察指標(biāo)：收集患者一般資料，記錄兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間及術(shù)中出血量；分別記錄患者入手術(shù)室時(T0)、髂筋膜神經(jīng)阻滯后20 min(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后8 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后48 h(T6)的Wong-baker面部表情疼痛評分(N)；記錄患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)；記錄髂筋膜阻滯不良反應(yīng)及患者鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況各指標(biāo)比較:該研究共納入60例患者，Q組男12例，女18例；C組男14例，女16例。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間及術(shù)中出血量進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況各指標(biāo)比較

2.2兩組Wong-baker面部表情疼痛評分(N)比較:兩組患者入室時(T0)，Wong-baker面部表情疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組比較，Q組患者髂筋膜神經(jīng)阻滯后20 min(T1)、術(shù)后4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)時Wong-baker面部表情疼痛評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間Wong-baker面部表情疼痛評分(N)比較

2.3兩組鎮(zhèn)痛藥物用量的比較：與C組比較，Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率的比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：與C組比較，Q組患者惡心、嘔吐發(fā)生率下降，日間嗜睡發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未見呼吸困難不良反應(yīng)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%),n=30]

2.5髂筋膜阻滯穿刺并發(fā)癥：Q組患者術(shù)后未見穿刺部位血腫、感染，腹腔臟器損傷，局部麻醉藥中毒等阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著人民生活水平與醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及ERAS理念的推進(jìn)，減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期患者的并發(fā)癥，提倡舒適化醫(yī)療是醫(yī)務(wù)工作者的共同目標(biāo)，因此圍術(shù)期鎮(zhèn)痛變得尤為重要。疼痛是人類的第五大生命指標(biāo)，是一種組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[5]。疼痛可引起患者出現(xiàn)一系列不同程度的生理及心理變化，包括焦慮、煩躁、睡眠障礙、情緒低落、血壓升高、免疫力下降、痛覺過敏、定向力障礙、譫妄等，降低患者的生活質(zhì)量，阻礙患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。睡眠是機(jī)體最重要的基本生理過程之一，可幫助機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)維持和恢復(fù)正常的突觸循環(huán)，維護(hù)機(jī)體的基本生命活動及中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的功能，同時在維持機(jī)體的學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知等方面中發(fā)揮重要的作用[7]。睡眠障礙可增加患者圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙，影響患者的預(yù)后，增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圍術(shù)期的疼痛是打亂患者睡眠覺醒節(jié)律及降低睡眠質(zhì)量的主要原因之一，因此及時對患者圍術(shù)期的急性及慢性疼痛進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)至關(guān)重要。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物在臨床中應(yīng)用廣泛，其鎮(zhèn)痛效果確切，然而各種阿片類藥物通常存在劑量依賴性的特點(diǎn)。對于老年患者來說，機(jī)體的藥物代謝速度減慢，為了獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，常需要增加藥物劑量，然而大劑量用藥會增加藥物的各種不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐及椎體外系癥狀等。因此在臨床工作中對于老年患者，若給予非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，則會增加患者胃腸道反應(yīng)和腎毒性反應(yīng)；若給予大劑量的阿片類藥物鎮(zhèn)痛，則可能會對患者意識的狀態(tài)和呼吸功能產(chǎn)生不良的影響，影響患者的預(yù)后，甚至增加各種不安全因素。髖部骨折是好發(fā)于老年群體的一類常見骨折類型，外科手術(shù)治療是首選的治療措施，但經(jīng)外科手術(shù)治療后，患者會出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀、應(yīng)激反應(yīng)及一定程度的認(rèn)知功能障礙，因此完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛尤為重要。AD患者本身就存在意識功能的改變，圍術(shù)期與醫(yī)務(wù)工作者的溝通交流產(chǎn)生障礙，圍術(shù)期的管理更加困難。對于AD這個特殊群體，如何提高圍術(shù)期管理的有效性，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，尋求一種鎮(zhèn)痛效果確切而并發(fā)癥少的鎮(zhèn)痛方案尤為重要。本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯為AD髖部骨折的老年患者提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛麻醉藥物的用量。

近年來，超聲技術(shù)得到廣大麻醉醫(yī)師的青睞，其臨床優(yōu)勢為無創(chuàng)、可視、效果確切及應(yīng)用范圍廣泛。超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)能夠觀察到穿刺針的位置以及藥液的擴(kuò)散情況，不僅可以減少周圍血管、神經(jīng)及軟組織的損傷，而且可以提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少局部麻醉藥物的使用量與吸收，降低局部麻醉藥中毒的發(fā)生率，是目前ERAS理念推薦的一種可視化方法，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8-10]。區(qū)域神經(jīng)阻滯可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，從而減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量。髖部的主要支配神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等，這些神經(jīng)均由腰叢發(fā)出。因此阻滯這些神經(jīng)就可以減少髖部骨折患者的疼痛。髂筋膜間隙是位于股鞘后方的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為髂腰肌。腰叢發(fā)出的主要神經(jīng)均走行于髂筋膜腔隙內(nèi)，因此在髂筋膜腔隙內(nèi)注入適量的局部麻醉藥就可以阻斷支配髖部神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)。其中股神經(jīng)主要支配大腿前方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚和骨膜的感覺，同時支配股四頭肌的運(yùn)動；閉孔神經(jīng)主要支配大腿內(nèi)側(cè)皮膚的感覺及大腿內(nèi)收肌的運(yùn)動；股外側(cè)皮神經(jīng)主要支配大腿外側(cè)皮膚的感覺[11-13]。髂筋膜神經(jīng)阻滯可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，通過阻滯以上神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛作用從而滿足髖部骨折鎮(zhèn)痛的需要。本研究結(jié)果顯示，通過超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)行髂筋膜神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，且沒有傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯穿刺相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果證明局部麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯可以減少髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的AD老年患者術(shù)中瑞芬太尼的用量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，同時降低惡心嘔吐、日間嗜睡等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。也為老年患者圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的防治及腦健康管理提供參考。