金美萍

(南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，江蘇 南通 226014)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見的、以性激素紊亂和糖脂代謝異常并存的內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為高雄激素血癥和排卵功能異常[1]。PCOS多發(fā)于年輕女性，常出現(xiàn)肥胖、多毛、男性化特征、月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)，排卵功能異常易致不孕癥，且明顯增加代謝綜合征、心血管疾病和生殖系腫瘤等疾病的發(fā)病率[2]。PCOS的高雄激素癥導致卵巢竇卵泡停止生長和聚集，優(yōu)勢卵泡發(fā)育不全或者無法選擇，出現(xiàn)排卵功能障礙，是不孕癥的主要原因。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可切除處理卵巢原發(fā)病灶，松解粘連組織改善盆腔內(nèi)環(huán)境，對輸卵管堵塞進行疏通術(shù)，是治療各種原因?qū)е虏辉邪Y的首選手術(shù)方式，但對患者的排卵功能改善難以確定[3]。目前臨床上對于PCOS合并不孕癥的治療主要是在生活干預的基礎(chǔ)上給予促排卵治療，逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療[4]。本研究對PCOS合并不孕癥患者在宮腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加用輔助生殖技術(shù)治療，觀察對性激素水平、妊娠結(jié)局等影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年12月南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的PCOS合并不孕癥患者70例，作為研究對象。①納入標準：符合中國PCOS診療指南中的診斷標準[5]；正常性生活1年，男方性能力和精液檢查正常。年齡22～35歲，平素身體健康；具有手術(shù)適應證，患者及其配偶知情同意，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。②排除標準：生殖系統(tǒng)急慢性炎性反應、腫瘤、梗阻、畸形等器質(zhì)性疾病；嚴重糖尿病和心腦血管疾病，內(nèi)分泌疾病，免疫功能低下；藥物應用禁忌證；精神和認知異常依從性較差；病歷資料不完整；中途退出研究，失訪。按計算機隨機排序法將患者分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中年齡22～35歲，平均(27.84±3.59)歲，體重指數(shù)(BMI)22.5～30.6 kg/m2，平均(25.47±1.63)kg/m2，不孕病程1.3～5.4年，平均(2.39±0.57)年，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)1.6～3.1，平均(2.64±0.25)。對照組中年齡22～34歲，平均(27.76±3.54)歲，BMI 22.4～30.3 kg/m2，平均(25.42±1.65)kg/m2，不孕病程1.3～5.2年，平均(2.37±0.56)年，HOMA-IR 1.5～3.1，平均(2.61±0.26)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法：①對照組：選擇月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)手術(shù)進行宮腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，采用美國STRYKER公司的腹腔鏡系統(tǒng)和常規(guī)3孔操作法，在臍輪旁穿刺建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查盆腔臟器情況，明確診斷和確定手術(shù)方式；在正反麥氏點穿刺置入操作器械，有明顯卵泡的患者行卵巢打孔術(shù)，在每側(cè)卵巢表面使用單極電凝針作10個左右的小孔，直徑為3～5 mm，電凝針穿透卵泡包膜釋放出卵泡液體；無明顯卵泡的患者，在其白膜增厚處使用電凝進行燒灼，使卵巢體積明顯縮小至正?；蛘呓咏?；并按需行松解盆腔內(nèi)粘連、燒灼異位病灶、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)等。使用德國Storz公司的全景式宮腔鏡治療，擴張宮頸口達7F后置入宮腔鏡，5%葡萄糖溶液進膨?qū)m后行宮腔內(nèi)全景檢查，必要時采用亞甲藍稀釋通液動態(tài)觀察輸卵管通暢情況；按需行輸卵管通液治療、子宮內(nèi)膜異位癥摘除術(shù)以及Cook導絲介入治療等手術(shù)。②觀察組：加用輔助生殖技術(shù)治療。從手術(shù)后次月月經(jīng)來臨第5天開始口服來曲唑(廠商：恒瑞制藥；國藥準字：H19991001；規(guī)格：2.5 mg/30片)，1片/次，1次/d，連服5 d后停藥。停藥后第6～7天彩超觀察子宮內(nèi)膜生長和卵泡發(fā)育情況，出現(xiàn)直徑>18 mm的優(yōu)勢卵泡時，指導患者在24 h內(nèi)同房，監(jiān)測HCG水平和宮腔受精卵情況。如卵巢無反應或未妊娠即可判斷該治療周期失敗，則進入下一個治療周期。

1.3觀察指標：①性激素指標：于治療前和首個治療周期結(jié)束時，采集清晨上肢靜脈血樣，預處理后測定血清促黃體生素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)和睪酮(T)水平。②排卵功能標：于治療前和首個治療周期結(jié)束時，采用彩色多普勒超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、容積、雙側(cè)竇卵泡計數(shù)(AFC)和卵泡最大直徑等指標。③妊娠結(jié)局指標：治療6個月時，進行療效判定：肥胖和月經(jīng)紊亂等癥狀基本消失，性激素水平恢復正常，有效排卵，為顯效；臨床癥狀、性激素水平和排卵明顯改善，為有效；臨床癥狀、性激素水平無改善，無排卵，為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察治療后6個月和12個月時的妊娠率及隨訪12個月時的多胎妊娠和流產(chǎn)發(fā)生率。④安全性指標：監(jiān)測和處理藥物不良反應。

2 結(jié)果

2.1性激素指標比較：治療前，兩組的LH、FSH、E2和T水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；首個治療周期結(jié)束時，兩組的E2和FSH水平較前升高，LH和T水平降低，觀察組的改善程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組性激素指標變化比較

2.2排卵功能指標比較：治療前，兩組的子宮內(nèi)膜厚度、容積、AFC和卵泡最大直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；首個治療周期結(jié)束時，兩組指標均較前提高，觀察組的提高程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組排卵功能指標變化比較

2.3妊娠結(jié)局指標比較:觀察組的6個月治療總有效率、6個月和12個月的妊娠率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的多胎妊娠和流產(chǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局指標比較[n(%),n=35]

2.4安全性比較：兩組均出現(xiàn)數(shù)例胃腸道不適、乳房脹痛、下腹部隱痛等輕微不適反應，經(jīng)處理后緩解，未影響治療進程；無腹腔臟器損傷、大出血、腹腔感染、藥物過敏、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤等嚴重反應。觀察組3例(8.51%)，對照組2例(5.71%)；兩組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2值=1.348，P=0.572)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，飲食習慣和生活價值觀的改變，肥胖、胰島素抵抗等，PCOS的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。PCOS的發(fā)病機制至今尚未完全明確，家族性高雄激素血癥和高胰島素血癥的遺傳特征、孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響內(nèi)分泌狀態(tài)等諸多因素，是PCOS病因?qū)W研究的主要理論基礎(chǔ)[2]。有研究[6]證實，PCOS導致的稀疏排卵、小卵泡過多、優(yōu)勢卵泡不足和不排卵等排卵功能障礙，是不孕癥的最主要因素之一，給患者、家庭和社會帶來顯著的負面影響，已成為主要的公共衛(wèi)生問題。

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可直接破壞卵巢基底膜細胞，引流出卵泡液，使雄激素水平顯著下降，減少對腦垂體的正反饋作用，提高FSH水平促進卵泡發(fā)育成熟；未成熟卵巢穿刺術(shù)可減少卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)，改善卵巢內(nèi)分泌功能，增加對促排卵藥物的效應；盆腔粘連松解術(shù)可降低卵巢張力和改善血液循環(huán)，促使間質(zhì)水腫消退，促進卵巢內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和功能恢復[7]。宮腔鏡可發(fā)現(xiàn)和診斷子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、輸卵管水腫和阻塞等導致不孕癥的疾病，通過宮頸擴張術(shù)改善宮頸肥厚粘連，利于精子通過，切除子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤，利于受精卵著床；通過輸卵管加壓通液治療解除輸卵管炎性反應、水腫和阻塞，提高精卵結(jié)合的機會。宮腹腔鏡聯(lián)合治療不僅解決了卵巢和輸卵管傘部的病變，還從子宮和輸卵管內(nèi)部改善受精卵的著床內(nèi)環(huán)境，明顯增加PCOS不孕癥患者的自然妊娠率[8]。但是宮腹腔鏡不能有效改善排卵功能障礙，有增加異位妊娠和自然流產(chǎn)的可能。

現(xiàn)代醫(yī)學研究[9]證實，PCOS患者的內(nèi)分泌和代謝功能紊亂，使下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失衡，反饋性促性腺激素釋放激素敏感性增強導致LH過量分泌和水平升高，刺激卵泡間質(zhì)生成過多的雄激素抑制卵泡發(fā)育和成熟，出現(xiàn)較多的小卵泡和無優(yōu)勢卵泡生成，無法形成LH峰將導致不能誘發(fā)排卵。來曲唑作為新一代的芳香化酶抑制劑，能高選擇性抑制機體芳香化酶結(jié)合位點調(diào)節(jié)雌激素水平，減輕雌激素對下丘腦負反饋的抑制，促進LH和FSH等孕激素的分泌，發(fā)揮促進卵泡發(fā)育和排卵作用；還能干擾雌激素信號通路，增加子宮內(nèi)膜厚度和容積，改善宮頸黏液性狀，為受孕和胚胎著床提供便利，已成為治療PCOS合并不孕癥的常用藥物[10]。

林巧玲等將來曲唑和HMG聯(lián)合應用于PCOS合并不孕癥患者，既能直接提高孕激素水平和降低雄激素水平，又能減輕雌激素對下丘腦的負反饋，更有效地調(diào)節(jié)了機體的性激素水平[11]。應用來曲唑能在早期卵泡中募集卵泡，更發(fā)揮促進單優(yōu)勢卵泡成熟，并改善宮頸黏液性狀利于受孕。饒紅云等對PCOS不孕癥患者采用來曲唑聯(lián)合尿促性素治療[12]，子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，優(yōu)勢卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、排卵率和妊娠率顯著提高，有效提高了治療效果，與本研究結(jié)果一致。本研究提示聯(lián)合使用輔助生殖技術(shù)能有效提高不孕癥的治療效果，安全性較高。胡亞娟對PCOS合并不孕患者在宮腹腔鏡的基礎(chǔ)上加用克羅米芬治療，有效改善了生殖激素水平，提升了子宮內(nèi)膜厚度和生育功能，提高了臨床治療效果[7]；胡娜對輸卵管性不孕患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療[8]，有效提升了輸卵管再通率和性生活質(zhì)量，降低了并發(fā)癥，收到較高的療效和安全性，均佐證了本研究結(jié)果。

綜上所述，對PCOS合并不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療，能有效調(diào)節(jié)機體的性激素水平、改善生殖系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，提高排卵功能，改善妊娠結(jié)局，治療安全性較高。