孫 挺，秦成路，石瑾秋

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

盆腔器官脫垂是一類影響1/2以上中老年婦女的良性疾病，大多數(shù)患者會伴有陰道膨出、排尿及排便功能障礙、性生活障礙等諸多臨床癥狀[1]。臨床針對有癥狀或Ⅰ度以上脫垂伴明顯癥狀的患者建議盡早接受手術(shù)治療，但現(xiàn)有的部分手術(shù)其存在的不足主要是存在較高的失敗率及復(fù)發(fā)率[2]。相關(guān)研究學(xué)者指出，盆底脫垂臟器治療應(yīng)注重修復(fù)以及重建治療，通過微創(chuàng)手術(shù)的途徑獲取最理想的治療效果[3]。本研究探索的改良陰道前后壁聯(lián)合修補術(shù)無需補片材料及特殊手術(shù)器械，且易于掌握，在實際臨床應(yīng)用中收獲了較為理想的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年5月～2021年5月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治的163例盆底臟器脫垂患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為對照組(n=71)與研究組(n=92)。對照組年齡50～69歲，平均(56.73±6.42)歲；體重指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.52±3.41)kg/m2；產(chǎn)次1～4次，平均(2.08±0.53)次；是否絕經(jīng)比例為44/27。研究組年齡52～71歲，平均(57.04±6.33)歲；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.73±3.58)kg/m2；產(chǎn)次1～4次，平均(2.11±0.61)次；是否絕經(jīng)比例為53/39。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：術(shù)前評估盆底臟器脫垂POP-Q分度≥Ⅱ度；接受陰式盆底重建術(shù)治療；無惡性疾病。排除標準：手術(shù)所致臟器脫垂；伴泌尿系統(tǒng)損傷；伴泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變；無法配合治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法:對照組采用陰式全宮聯(lián)合傳統(tǒng)陰道前后壁修補術(shù)治療：在膀胱底附著處、宮頸上唇上方將前壁陰道黏膜橫行切開，膨出的陰道前壁黏膜以倒三角形切除。行陰道子宮全切術(shù)，對打結(jié)兩側(cè)韌帶，陰道前壁膀胱筋膜及陰道黏膜分別予以荷包縫合、縱行縫合，陰道后壁存在脫垂癥狀的患者實施修補術(shù)治療，術(shù)后對生命體征予以密切關(guān)注。研究組采用改良陰道前后壁修補術(shù)：于患者膀胱陰道、膀胱宮頸間隙注入水墊，沿中線將陰道前壁縱行切開達膀胱頸，然后進行分離，一直到恥骨降支。將患者膀胱向上托舉至解剖位，縫合膀胱與尿道連接點，向中線處牽拉兩側(cè)陰道壁，在緊鄰膀胱位置的多余陰道壁根部連續(xù)縫合。完成首層縫合后留線，并將剔除前壁贅余組織，扣鎖縫合第2層，陰道與直腸間隙借助水墊打開，并延伸到前壁的修補位置。楔形切除陰道后壁，牽拉收緊兩側(cè)陰道后壁并連續(xù)縫合，第2層實施連續(xù)扣鎖縫合。完成手術(shù)后對陰道長度探查，以6～7 cm為宜，術(shù)后密切觀察生命體征。

1.3觀察指標:①根據(jù)盆底臟器脫垂POP-Q系統(tǒng)[4]對盆底臟器脫垂情況進行分度并比較，包括Aα、Bα、C、Ap、Bp等盆腔點位；②兩組治療前后均行盆底超聲檢測，項目包括宮頸外口距離、肛提肌裂孔面積、肛提肌厚度、肛提肌角；③比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、治療費用、平均住院日以及術(shù)后陰道長度；④統(tǒng)計兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)發(fā)率并比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組盆底臟器脫垂分度情況比較：研究組治療后Aα、Bα、C、Ap、Bp等盆腔點位的改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組盆底臟器脫垂分度情況比較

2.2兩組盆底超聲檢測指標比較：研究組治療后宮頸外口距離明顯大于對照組，且肛提肌厚度、肛提肌角均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后肛提肌裂孔面積小于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組盆底超聲檢測指標比較

2.3兩組各項手術(shù)指標及術(shù)后恢復(fù)情況比較：研究組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，治療費用較對照組低，術(shù)后陰道長度較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組平均住院日比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各項手術(shù)指標及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較：兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

盆腔器官脫垂導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)、器官在重力條件下或盆腹壓增加膨出的疾病[5]?，F(xiàn)階段，普遍認為盆底臟器脫垂具體的發(fā)病機制是吊床假說論、三個水平論、整體理論、三腔系統(tǒng)[6]。盆底臟器脫垂通常會涉及多水平功能障礙，脫垂器官結(jié)構(gòu)常會累及多腔，因此，導(dǎo)致盆底臟器脫垂臨床治療手術(shù)種類繁多[7]。在進行盆底臟器脫垂手術(shù)選擇時，不僅要考慮緩解相關(guān)癥狀，還需注重性功能及排尿、排便狀態(tài)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)對手術(shù)技術(shù)及盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，當前，對于盆腔器官脫垂的治療理念發(fā)生了重大改變，已經(jīng)由切除膨出器官組織手術(shù)向鞏固盆底支持結(jié)構(gòu)的方向轉(zhuǎn)變[8]。陰式微創(chuàng)手術(shù)恰與女性生理結(jié)構(gòu)相符，具有較好的天然優(yōu)勢，改良術(shù)式在進行陰道前壁修補過程中對脫垂膀胱加以充分游離，并合理配合后壁修補，通過“反橋式”理念對脫垂臟器進行復(fù)位，非常適合治療各類陰道前后壁膨出、子宮脫垂、陰道頂脫垂[9-10]。本研究結(jié)果與顧光華等的臨床研究[11]結(jié)果具有較高一致性。提示改良術(shù)式療效確切，有助于改善患者盆腔器官功能。該術(shù)式的補片源自自體組織，同時縫合膀胱陰道筋膜，可促使近端尿道組織、膀胱底部支撐力進一步提升，更有助于膀胱、尿道復(fù)位。在修補陰道前壁之前，需在膀胱頸處、尿道附近縫合，以實現(xiàn)增強支撐的目的，同時可輔助固定脫垂膀胱。前壁、后壁配合修補縫合可優(yōu)化陰道頂部復(fù)位效果，并借助縫線瘢痕支撐后壁，所收獲的效果與“橋式”修補有異曲同工之妙。改良式陰道前后壁修補術(shù)借助患者天然的生理通道實施手術(shù)，可將腹壁操作完全避開，與傳統(tǒng)術(shù)式相比創(chuàng)傷更小且出血較少，并且經(jīng)由盆腔最低部位實施手術(shù)幾乎不會對腸管產(chǎn)生干擾，因此術(shù)后肛門排氣也會更早，利于術(shù)后恢復(fù)。同時術(shù)中采取的水分離法可快速明確間隙位置，降低手術(shù)損傷程度，而腎上腺素摻入水墊中還可減少出血。此外，該術(shù)式無需特殊輔助材料及設(shè)備，醫(yī)療費用也會相對更低。與王海波等[12]的研究結(jié)果基本一致。研究組術(shù)后總復(fù)發(fā)率低于對照組，分析原因可能與術(shù)者對手術(shù)技巧掌握熟練，加之術(shù)后規(guī)律康復(fù)鍛煉及科學(xué)的術(shù)后生活指導(dǎo)等原因有一定關(guān)系。