湯 濟(jì)，晏 丹

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.恩施市中心醫(yī)院心胸甲乳外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞增殖失控進(jìn)而惡化形成的實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率為女性常見惡性腫瘤之首，以手術(shù)為主，化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等為輔的綜合性治療手段是其治療原則[1-2]。目前，改良根治術(shù)和保乳術(shù)均為早期乳腺癌常用術(shù)式，其中改良根治術(shù)切除了全部乳腺腺體，并對(duì)腋窩及胸肌間淋巴結(jié)進(jìn)行了剝離，故對(duì)腫瘤清除較為徹底，局部復(fù)發(fā)概率低，預(yù)后良好[3]。但處于育齡期階段的女性，對(duì)身體的關(guān)注度往往更高，對(duì)外形美觀的需求也更為強(qiáng)烈，而改良根治術(shù)并不能滿足育齡期患者這一需求，故在切除腫瘤病灶的同時(shí)又能保留乳房完整的保乳術(shù)則較好地解決了這一問題。然而，保乳術(shù)切除范圍小，可能存在癌細(xì)胞殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)的問題，影響患者預(yù)后。本文旨在探討保乳手術(shù)育齡期乳腺癌患者復(fù)發(fā)及預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2019年7月恩施市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者108例按照手術(shù)方法將其分為改良組和保乳組，各54例。改良組年齡21～44歲，平均(29.23±5.31)歲；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分別21、33例；腫瘤在外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限分別為22、17、6、9例；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.13±0.31)cm。保乳組年齡22～42歲，平均(29.37±5.40)歲；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分別18、36例；腫瘤在外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限分別為24、16、6、8例；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.10±0.30)cm。兩組患者年齡、病理分型、腫瘤部位及直徑等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者或家屬均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②單側(cè)單發(fā)；③行保乳術(shù)或改良根治術(shù)；④年齡20～49歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估生存期不足6個(gè)月；②繼發(fā)性乳腺癌；③雌激素受體陽(yáng)性；④術(shù)前行放化療治療者。

1.2治療方法：改良組：改良根治術(shù)。①根據(jù)腫瘤位置大小及乳房形態(tài)選擇縱向或橫向梭形切口，以腫瘤外3 cm為切緣切除這一范圍內(nèi)的腫瘤、乳頭及其他乳房組織，保留胸小肌及胸大肌，并清掃全乳房、腋窩、胸小肌、胸大肌淋巴結(jié)；②沖洗浸泡創(chuàng)面，在浸泡液吸盡后分別于胸壁及腋下放一引流管引流。保乳組：保乳術(shù)。①以乳頭為中心，根據(jù)腫瘤位置大小、擬切除范圍、乳房外形選擇弧形、橫行或放射狀等合適切口，以惡性組織局部擴(kuò)大2 cm為切緣切除原發(fā)病灶；②通過縫線標(biāo)記基底及4個(gè)象限，5個(gè)方位切緣的病理組織均行病理檢查，病檢結(jié)果為陰性則可進(jìn)行切口縫合，但對(duì)殘端乳腺腺體不予縫合以保持乳房美觀，若為陽(yáng)性則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，直至病檢結(jié)果為陰性，另外前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性需清掃腋窩淋巴結(jié)，清掃時(shí)保護(hù)好胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)；③術(shù)閉在切口處放一引流管引流，切口加壓包扎。兩組在術(shù)后均接受規(guī)范化學(xué)或免疫治療，并隨訪觀察2年，其間無脫落病例。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期一般情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。②并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后發(fā)生上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死人數(shù)。③復(fù)發(fā)及預(yù)后情況：記錄術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無病生存及生存人數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期一般情況比較:保乳組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于改良組，術(shù)中出血量少于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:保乳組總并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于改良組16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)，n=54]

2.3兩組復(fù)發(fā)及預(yù)后情況比較：術(shù)后2年保乳組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無病生存、生存率與改良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后2年復(fù)發(fā)及預(yù)后情況比較[n(%)，n=54]

3 討論

乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)已位居女性惡性腫瘤首位，手術(shù)是其治療的首選方案。改良根治術(shù)是乳腺癌手術(shù)中的主流術(shù)式[4-6]，通過對(duì)全部乳腺組織的切除及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大面積清掃來達(dá)到對(duì)疾病的控制，因擴(kuò)大了切除范圍，減少了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故臨床效果較好，但大創(chuàng)口增加了皮下積液、上肢水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)乳房外觀及功能也造成了不可逆損害[7-8]。對(duì)于育齡期女性而言，生理活動(dòng)相對(duì)豐富，生育需求相對(duì)較高，因此，乳房外形美觀和功能正常也成為其治療要求[9-10]。保乳術(shù)保留了乳腺腺體，切口較小，因而可保持乳房完整美觀，保留正常功能，但同樣的，小切除范圍有可能導(dǎo)致病灶切除不徹底，影響區(qū)域控制和長(zhǎng)期生存。為此，本文將觀察保乳手術(shù)育齡期乳腺癌患者復(fù)發(fā)及預(yù)后情況，以期探索其價(jià)值。

本研究說明育齡期乳腺癌患者行保乳手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥[11]。這種結(jié)果的原因可能與手術(shù)切除范圍有關(guān)。改良根治術(shù)大面積清掃淋巴結(jié)，破壞了正常淋巴循環(huán)，使淋巴回流再生受到阻礙，從而引起上肢水腫；大范圍乳房切除，使切口壓力較高，皮瓣游離范圍較大，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣滑動(dòng)性變小，張力增高，從而影響血管網(wǎng)通暢，發(fā)生皮瓣壞死；而較大切口也使得創(chuàng)面滲血滲液增加，導(dǎo)致滲出液積于胸壁與皮瓣之間，形成皮下積液[12]。同樣，較大的創(chuàng)口更難愈合，使出院時(shí)間延長(zhǎng)，而在同樣復(fù)雜程度手術(shù)下，改良根治術(shù)大面積切除，和清掃淋巴結(jié)的程序必然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。而保乳術(shù)則因小范圍切除和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，避免了以上問題[13]，使得患者圍術(shù)期一般情況更好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生減少。

術(shù)后2年保乳組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無病生存、生存率與改良組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明育齡期乳腺癌患者行保乳手術(shù)不會(huì)增加復(fù)發(fā)、影響預(yù)后。保乳手術(shù)充分保留了患者的皮瓣及乳腺，同時(shí)術(shù)中游離范圍與皮瓣幾乎相同，因而易造成原發(fā)病灶切除不徹底或切緣癌細(xì)胞殘留，增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生存率[14]。但本研究在復(fù)發(fā)、預(yù)后方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，其原因可能為，術(shù)后所有患者均進(jìn)行了化學(xué)或免疫的綜合治療，能改善調(diào)控患者微環(huán)境[15]，因而使得保乳術(shù)在局部控制和遠(yuǎn)期生存率上與改良根治術(shù)基本一致。

綜上所述，育齡期乳腺癌患者行保乳手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)、影響預(yù)后。