向剛剛，曹 鵬，黎太友，吳若冰，王淑天，高啟龍，楊景帆，陳建琨,付 義

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000；3.昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650011)

隨著我國邁入老年化社會，骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥成為老年人健康的潛在威脅，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)在骨科疾病里發(fā)生率居高不下[1]，OVCF患者因疼痛常出現(xiàn)起床翻身困難、活動受限，甚至失去生活自理能力。保守治療則是以嚴格臥床為基礎，外加口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，患者常合并有較多基礎疾病以及難以耐受嚴格臥床，因此在實際臨床中手術治療則是首選治療方案。在外科微創(chuàng)化的理念指導下，針對OVCF患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)則是目前最為成熟術式之一。近年來隨著PKP治療OVCF患者的研究深入，發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)患者在接受PKP后相鄰椎體存在再骨折風險，相關研究表明術后相鄰椎體再骨折與患者年齡、傷椎數(shù)量、骨水泥是否滲漏，骨水泥形態(tài)分布、椎體受傷嚴重程度等因素相關[2-3]。還有研究表明手術入路不同，可能與相鄰椎體骨折存在一定關系，但目前少有關于手術方式與相鄰椎體再骨折的更深一步研究[4]。因此本研究回顧性分析PKP中單側(cè)入路與雙側(cè)入路的手術前后多項因素、多項數(shù)據(jù)，用于評判兩種手術入路治療OVCF患者近中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2014年2月～2021年2月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院接受PKP的OVCF患者507例為研究對象，根據(jù)手術入路不同分為單側(cè)組(n=234)和雙側(cè)組(n=273)，單側(cè)組男98例，女136例；平均年齡(71.48±3.78)歲；雙側(cè)組男114例，女159例；平均年齡(70.84±4.27)歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入標準與排除標準：納入標準：①單節(jié)段OVCF患者，且受傷后首次在本院接受PKP。②病例等相關記錄資料完整。③隨訪時間超過18個月。④影像學資料完善。排除標準：①多節(jié)段OVCF患者。②病理性骨折患者。③臨床資料缺失，隨訪時間不足者。

1.3治療方法

1.3.1單側(cè)組：協(xié)助患者俯臥位，避免受壓部位產(chǎn)生壓力性潰瘍，使用G型臂X線機進行傷椎定位，在傷椎受傷嚴重側(cè)作為穿刺部位并標記，進行常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。在G型臂X線機監(jiān)視下沿著標記位置進行穿刺，當穿刺針到達目標椎體后方4 mm時，拔出穿刺針芯留下工作套管，使用工作鉆鉆到預定位置，隨后在透視監(jiān)視下置入球囊并擴張使塌陷的傷椎高度恢復，取出球囊推注骨水泥，傷椎填充適當時，記錄骨水泥注入量，對術口進行包扎，囑患者術后24 h臥床，并對患者進行康復指導和規(guī)范抗骨質(zhì)疏松理念宣教。

1.3.2雙側(cè)組：前期準備工作與單側(cè)組相同，穿刺部位則是位于左椎弓根10點方向和右側(cè)椎弓根14點方向并做好標記，后續(xù)球囊擴張、骨水泥注入、康復指導及規(guī)范抗骨質(zhì)疏松宣教均和單側(cè)組相同。

1.4觀察指標

1.4.1疼痛視覺模擬評分(VAS)：該評分可分5級：0級：無任何疼痛；1級：1～3分，輕度疼痛；2級：4～6分，中度疼痛；3級：7～9分，重度疼痛；4級：10分，劇痛。記錄術前、術后48 h、術后18個月的評分。

1.4.2Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)：該評分由疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個項目組成，記錄術前、術后48 h、術后18個月的評分。

1.4.3椎體解剖結(jié)構(gòu)指標：記錄術前、術后48 h、術后3個月椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角。

1.4.4鄰椎骨折發(fā)生率：隨訪術后患者18個月內(nèi)相鄰椎體骨折發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組基礎資料比較:兩組患者均成功完成PKP，且病例記錄完整，隨訪時間達到18個月以上，單側(cè)組和雙側(cè)組在性別、年齡、骨水泥量、手術時間、骨密度T值、X線透視次數(shù)、X線暴露時間等指標方面上比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單側(cè)組手術失血量、骨水泥量顯著低于雙側(cè)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2兩組VAS評分比較：雙側(cè)組和單側(cè)組在術后48 h、術后18個月VAS評分均顯著降低，兩組患者術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h單側(cè)組VAS評分明顯低于雙側(cè)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后18個月兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3兩組ODI評分比較：兩組患者術后48 h、術后18個月ODI評分均顯著降低，兩組患者術前、術后18個月ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后48 h單側(cè)組ODI評分明顯低于雙側(cè)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組ODI評分比較分)

2.4兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標、鄰椎骨折發(fā)生率比較：兩組患者術前椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者術后48 h、術后3個月椎體前緣高度、椎體中間高度 Cobb角均較術前明顯恢復(P<0.05)。見表4、表5。術后18個月單側(cè)組鄰椎骨折發(fā)生率[8.97%(21/234)]明顯高于雙側(cè)組[5.95%(11/273)]，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.21,P=0.022)。

表4 兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標比較

表5 兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標、鄰椎骨折發(fā)生率比較

3 討論

PKP已經(jīng)成為治療OVCF患者的主流方案，該手術方案優(yōu)勢顯著，患者術后生活質(zhì)量較高，術后1 d內(nèi)下床活動，回避了長期臥床帶來的肺部感染、下肢靜脈血栓、心腦血管意外等并發(fā)癥。其中充氣球囊能有效恢復椎體高度，改善 Cobb角，極大程度上降低骨水泥滲漏的可能[5]。適量骨水泥的填充不僅有助于恢復塌陷椎體的高度，且能提高傷椎強度和剛度。隨著PKP治療OVCF廣泛推廣，臨床中手術適應證不斷擴大化，術后并發(fā)癥也逐漸增多，其中鄰椎骨折成為眾多并發(fā)癥中最為突出的一種，相關研究表明骨水泥分布情況、骨水泥材料特性、抗骨質(zhì)疏松治療、傷椎定位、零近椎間盤退變等因素與鄰椎骨折的發(fā)生率密切相關[6-8]。目前就關于PKP兩種手術入路的近中期臨床療效仍存在爭議，且PKP后鄰椎骨折已成為骨科醫(yī)師亟需解決的問題。

在本次研究中，符合納入標準的患者中女性患者占比明顯高于男性，表明多與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松而患OVCF相關。所有患者均接受PKP，術后臨床癥狀明顯改善，表明PKP在傷椎矢狀面恢復以及患者痛苦緩解方面有著顯著的積極作用。本研究表明單側(cè)入路在緩解患者疼痛、改善功能方面明顯優(yōu)于雙側(cè)入路。本研究推斷該結(jié)果多與單側(cè)入路對術區(qū)肌肉、筋膜等軟組織創(chuàng)傷較少、壓迫時間較短有關。本研究還表明兩種手術入路在恢復椎體解剖結(jié)構(gòu)指標方面效果相當。由于椎體解剖學特點，單側(cè)入路緊貼椎弓根外緣進入椎體內(nèi)，但進入椎體中心位置較為困難，且需要術者較為豐富的臨床經(jīng)驗方可安全完成手術，雙側(cè)入路在術后早期疼痛、功能恢復、手術出血量等方面不及單側(cè)入路，但在鄰椎骨折發(fā)生率、骨水泥彌散程度、骨水泥注入量、手術操作難易程度均優(yōu)于單側(cè)入路，另外雙側(cè)入路在經(jīng)過椎弓根進入椎體時更加安全，且更容易進入椎體中心。

不同入路PKP治療OVCF術后鄰椎骨折發(fā)生受多因素影響，本研究推斷與以下因素相關：①單側(cè)入路緊貼椎弓根外緣進入椎體，有更大的外傾角，骨水泥相對更多地分布在椎體前段[9]，且由于單側(cè)入路不易進入椎體中心，則骨水泥常彌散程度不夠，集中分布在進針一側(cè)，因此推測與相鄰椎體生物力學失衡，增加鄰椎骨折的發(fā)生率。②單側(cè)入路在骨水泥注入量遠不及雙側(cè)入路，因此導致在分布形態(tài)上的差異[10]，骨水泥滲漏率不同，也會影響相鄰椎體的穩(wěn)定性，從而使得相鄰椎體骨折發(fā)生率升高。

綜上所述，單側(cè)入路PKP和雙側(cè)入路PKP在治療OVCF患者均能取得滿意的臨床效果。但在手術操作難易程度、骨水泥彌散、鄰椎骨折發(fā)生率等方面雙側(cè)入路效果更佳。但本研究仍存在不足之處，尚未統(tǒng)計兩種入路在傷椎內(nèi)分布形態(tài)，以及鄰椎骨折、手術入路、骨水泥分布形態(tài)三者之間的相關性，為OVCF患者的治療方案以及PKP后鄰椎骨折地預防提供更多理論依據(jù)。