劉 華，朱 偉，馮歡歡

(太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江蘇 太倉 215400)

股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折類型之一。股骨粗隆間骨折患者致傷因素以跌仆損傷等低能量損傷者多見，老年患者占比較高，與患者骨質(zhì)疏松相關(guān)[1-2]。但是，目前老年人群骨質(zhì)疏松疾病的定期篩查、防治等醫(yī)學(xué)干預(yù)還遠(yuǎn)未能滿足社會需求，早期防治骨質(zhì)疏松、避免骨質(zhì)疏松骨折仍是一項艱巨的任務(wù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析太倉市中醫(yī)醫(yī)院2014年10月～2018年10月手術(shù)治療的266例股骨粗隆間骨折患者。男79例，女187例，平均年齡82歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者為初次股骨粗隆間骨折；④患者初次股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療；⑤致傷因素為跌倒等低能量損傷者；⑥患者治療后半年內(nèi)能下地行走。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次股骨粗隆間骨折就診前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)任何一側(cè)有骨折或(和)脫位病史者；②受傷因素為車禍、高處墜落等高能量損傷者；③患者死亡、電話更換等失去隨訪患者；④患者隨訪資料不全者；⑤患者術(shù)后因各種原因需長期臥床患者；⑥患者攝片結(jié)果不佳影響本研究者。

1.4方法：本研究266例患者首次髖部股骨粗隆間骨折術(shù)后攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆后前位X線，健側(cè)下肢內(nèi)旋15°。由2名骨傷科副主任醫(yī)師根據(jù)Singh指數(shù)分級[3]標(biāo)準(zhǔn)對骨盆X線片影像結(jié)果進行分級。如果意見不一致則由1名骨傷科高年資副主任醫(yī)師分析后決定。將Singh指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級～Ⅵ級記分1～6分。Singh指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：Singh指數(shù)是依據(jù)骨盆后前位X線影像判斷股骨近端骨小梁骨量丟失的半定量形態(tài)學(xué)指標(biāo)，按股骨骨小梁的消失順序和程度將股骨近端骨小梁變化分為6級：Ⅰ級(6分)：股骨主張力側(cè)骨小梁全部吸收，主壓力側(cè)骨小梁數(shù)目減少，密度降低，股骨近端骨密度與周圍軟組織近似；Ⅱ級(5分)：股骨張力側(cè)骨小梁僅見于股骨干部，骨小梁在頭、頸部已吸收消失；Ⅲ級(4分)：股骨主張力骨小梁部分吸收，骨小梁在股骨大轉(zhuǎn)子部呈現(xiàn)出蜂窩狀；Ⅳ級(3分)：股骨上端骨皮質(zhì)變薄，次壓力和次張力骨小梁吸收；Ⅴ級(2分)：股骨Ward 三角區(qū)不存在骨小梁，股骨主壓力骨小梁有所減少，股骨次壓力骨小梁不鏈接，主張力和次張力骨小梁開始合成一束；Ⅵ級(1分)：股骨Ward 三角區(qū)骨小梁減少，骨密度較周圍低，股骨壓力骨小梁開始顯示。

1.5觀察指標(biāo):分析首次股骨粗隆間骨折的Singh指數(shù)分級等級，并進行相應(yīng)評分。隨訪統(tǒng)計患者對側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生時間、對側(cè)骨折類型、致傷原因、Singh指數(shù)分級等級(并進行相應(yīng)評分)，計算二次髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率、對側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨折距離上次骨折時間。

2 結(jié)果

2.1一般資料分析：兩組患者隨訪時間24～60個月，患者至最后一次隨訪時，共266例患者初次發(fā)生股骨粗隆間骨折后12例對側(cè)患肢發(fā)生髖部再次骨折，占比4.51%(12/266)，納入二次髖部骨折組；254例患者未發(fā)生再次骨折，占比95.49%(254/266)，納入單側(cè)髖部骨折組。兩組患者中二次髖部骨折組平均年齡83歲，單側(cè)髖部骨折組平均年齡82歲，兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.261)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2單側(cè)髖部骨折組與二次髖部骨折組患者Singh指數(shù)評分比較：二次髖部骨折組患者Singh指數(shù)(3.95±1.31)分，平均為4.0分，單側(cè)髖部骨折組(3.58±1.46)分，平均3.6分，二次髖部骨折組患者平均Singh評分高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.145，t=1.463)。

2.3二次髖部骨折組患者基本情況：二次髖部骨折組12例患者中，Singh指數(shù)Ⅰ級患者1例，Singh指數(shù)Ⅱ級患者2例，Singh指數(shù)Ⅲ級患者2例，Singh指數(shù)Ⅳ級患者4例，Singh指數(shù)Ⅴ級患者3例，Singh指數(shù)Ⅵ級患者0例。二次髖部骨折組患者中股骨粗隆間骨折8例，占比66.67%(8/12)，其中6例行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，1例行解剖鋼板固定，1例行保守治療。股骨頸骨折4例，占比33.33%(4/12)，其中2例行人工股骨頭置換術(shù)，2例行保守治療。二次髖部骨折患者手術(shù)率為75.0%(9/12)，保守治療率25.0%(3/12)。

2.4二次髖部骨折組骨折發(fā)生情況比較：首次髖部骨折患者術(shù)后對側(cè)發(fā)生骨折平均時間為20個月，其中術(shù)后近期(≤12月)發(fā)生5例，平均間隔時間8個月，占比41.67%，納入近期二次骨折組；術(shù)后遠(yuǎn)期(>12月)發(fā)生7例，平均間隔時間35個月，占比58.33%，納入遠(yuǎn)期二次骨折組。近期二次骨折組Singh指數(shù)(4.64±1.05)分平均4.6分，遠(yuǎn)期二次骨折組Singh指數(shù)(3.20±1.15)分，平均3.2分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。兩組患者年齡比較，近期二次骨折組平均年齡84歲，遠(yuǎn)期二次骨折組平均年齡82歲，兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.5單側(cè)髖部骨折組與近期二次骨折組、遠(yuǎn)期二次骨折組比較：近期二次骨折組平均年齡84歲，單次髖部骨折組平均年齡82歲，兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。單次髖部骨折組患者Singh指數(shù)(3.58±1.46)分，平均為3.6分，近期二次骨折組(4.64±1.05)分，平均4.6分，近期二次骨折組平均Singh評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。

遠(yuǎn)期二次骨折組平均年齡82歲，單次髖部骨折組平均年齡82歲，兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.337)。單次髖部骨折組患者Singh指數(shù)(3.58±1.45)分，平均為3.6分，近期二次骨折組(3.20±1.15)分，平均3.2分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.264)。

3 討論

3.1Singh指數(shù)研究股骨粗隆間骨折對側(cè)二次髖部骨折意義：對于首次發(fā)生髖部骨折的患者，據(jù)報道發(fā)生對側(cè)髖部發(fā)生骨折的發(fā)生率是2%～10%[4-5]。這與本文報道的4.51%二次髖部骨折的發(fā)生率一致。首次髖部骨折后如何通過較為簡單的方式準(zhǔn)確識易容易發(fā)生二次髖部骨折的患者顯得尤為重要。Singh等[3]學(xué)者在20世紀(jì)70年代初報道，股骨近段的骨小梁隨著機體年齡的增長會按照一定的順序逐漸發(fā)生退化、吸收，股骨的次級張力側(cè)和壓力側(cè)骨小梁首先被吸收，股骨Ward三角變得易于辨認(rèn)，然后股骨主張力側(cè)骨小梁發(fā)生萎縮、吸收，最后股骨主壓力骨小梁也會逐漸變得稀疏。目前，Singh指數(shù)等級的有效性及相關(guān)臨床意義已被臨床醫(yī)師研究證實并接受[6-9]。

3.2股骨粗隆間骨折對側(cè)二次髖部骨折特點：本研究表明近期二次骨折組有其特異性，股骨粗隆間骨折患者年齡≥76歲、Singh指數(shù)評分≥3分(Singh指數(shù)等級≤4級)近期骨折發(fā)生概率大，需要更加重視。同時，進行髖關(guān)節(jié)正位攝片時應(yīng)該首選骨盆正位X片，在同樣的輻射劑量及費用支出下，既可以獲得雙側(cè)對比數(shù)據(jù)，還可以進行Singh指數(shù)等級及評分評定，利于判斷易發(fā)二次近期髖部骨折，以便針對性制定康復(fù)方案。

本研究中首次股骨粗隆間骨折發(fā)生人群中，女性明顯多于男性，女性占比70.30%(187/266)這與目前報道的文獻[10-11]基本一致。本研究顯示，二次髖部骨折女性占比明顯高于首次發(fā)生股骨粗隆間骨折患者。因此，女性也可能為發(fā)生二次髖部骨折的危險因素之一。這需要大樣本老年骨質(zhì)疏松患者、二次骨折患者等作為進一步研究。

3.3如何預(yù)防股骨粗隆間骨折術(shù)后再骨折：通過拍攝患者骨盆正位X片，分析Singh分級指數(shù)可以有效地預(yù)測患者二次髖部骨折近期骨折發(fā)生，并提出針對性預(yù)防措施。預(yù)防措施包括：通過宣教增強患者意外跌倒的防范意識，加強患者骨質(zhì)疏松食物攝入及藥物治療，加強患者平衡能力訓(xùn)練，注意防跌倒保護等。