尋治銘，許雨璐，王金英，申 曼，黃仲夏，李曉陽△

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū):1檢驗科；2.血液科，北京 100043

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是以骨髓中漿細胞單克隆性增生為主的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于50～70歲的中老年人群，是僅次于惡性淋巴瘤的常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤，并且近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢[1]，研究表明盡早診斷并治療更有利于提高總體生存率[2]，但由于MM臨床癥狀不典型，發(fā)病比較隱匿，易造成誤診、漏診延誤治療。本文旨在通過比較本院早期初發(fā)的MM患者與同期健康體檢人員的相關指標，為MM早診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2021年12月在本院血液科確診的100例初發(fā)MM患者作為病例組，其中男61例，女39例，中位年齡66.0歲，按國際分期體系(ISS)分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期38例，Ⅲ期47例，按DS分期：Ⅱ期A組22例,Ⅱ期B組4例，Ⅲ期A組60例，Ⅲ期B組14例。收集同時期100例在本院健康體檢人員作為對照組，其中男50例，女50例，中位年齡64.5歲。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 貝克曼AU5800全自動生化分析儀，Sysmex XE-5000全自動血液分析儀。

1.2.2試劑 肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、堿性磷酸酶(ALP)、清蛋白(ALB)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)、血清鈣離子(CA)為廠家原裝試劑，高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)試劑來自北京豪邁生物，全血細胞計數(shù)試劑均為廠家原裝試劑。

1.3方法 回顧性分析病例組的臨床始發(fā)癥狀，血液生化指標，全血細胞計數(shù)指標，M蛋白固定電泳結(jié)果；回顧分析對照組的血液生化和全血細胞計數(shù)指標。對兩組生化和血常規(guī)進行比較統(tǒng)計分析。通過二元Logistic回歸分析與受試者工作特征(ROC)曲線分析得到對MM早期診斷具有獨立影響因素的指標。其中血液生化指標為Cr、BUN、UA、ALP、ALB、球蛋白(GLB)、清蛋白與球蛋白比值(A/G)、LDH、TG、TC、HDL、LDL、CA，全血細胞計數(shù)指標為:白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEUT)、淋巴細胞絕對值(LYM)、單核細胞絕對值(MONO)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)，血小板(PLT)、紅細胞壓積(HCT)、淋巴單核比率(LMR)。

診斷標準：根據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》[3]診斷要求，排除感染性疾病、自身免疫性疾病、肝臟疾病、其他血液系統(tǒng)疾病、實體瘤患者。ISS國際分期系統(tǒng)標準Ⅰ期：β2微球蛋白(β2-MG)<3.5 mmol/L+血清ALB≥35 g/L,Ⅱ期：β2-MG<3.5 mmol/L但血清ALB<35 g/L或3.5 mmol/L≤β2-MG≤5.5 mmol/L，Ⅲ期:β2-MG≥5.5 mmol/L。DS分期標準 Ⅰ期:符合下述4項(1)Hb>100 g/L，(2)血清CA正常，(3)無骨質(zhì)破壞，(4)M成分水平IgG<50 g/L,IgA<30 g/L,尿輕鏈<4 g/24 h,Ⅱ期：既不符合Ⅰ期又不達Ⅲ期，Ⅲ期：符合下述一項或一項以上(1)Hb<85 g/L,(2)高鈣血癥，(3)進展性溶骨病變，(4)M成分水平IgG>70 g/L,IgA>50 g/L,尿輕鏈>12 g/24 h。

2 結(jié) 果

2.1MM蛋白鑒定結(jié)果分析 100例確診的MM患者中，主要為IgG型44例，IgA型30例，輕鏈型22例，IgD型2例，不分泌型1例，雙克隆(輕鏈κ和IgA)型1例。見表1。

表1 100例患者血清免疫固定電泳分型結(jié)果分析

2.2病例組和對照組實驗室檢測指標比較 兩組在全血細胞計數(shù)指標比較：病例組和對照組除NEUT(H=0.883,P=0.377)、MONO(H=1.759,P=0.079)外，其他項目均有統(tǒng)計學意義，其中RBC(t=15.862,P<0.001)、Hb(t=15.542,P<0.001)、HCT(t=15.290,P<0.001)、LYM(H=4.183，P<0.001)、L/M(H=4.772，P<0.001)差異均有統(tǒng)計學意義。兩組在血液生化指標比較：除ALP(H=0.887，P=0.375)、TG(H=1.004，P=0.315)、LDH(H=0.424，P=0.672)外，其他檢測指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 病例組與對照組實驗室檢測指標比較[M(P25～P75)或

2.3通過二元Logistic回歸分析，篩選MM的獨立危險因素 根據(jù)表2篩選出顯著性差異的指標(P<0.01)并同時排除二元Logistic回歸分析共線性干擾，將貧血指標Hb，腎功能指標Cr，血脂指標：TC、HDL-C、LDL-C與ALB、GLB、CA離子進行二元Logistic回歸分析，Hb、UA、HDL、GLB為MM的獨立影響因子，其中Hb、HDL與MM發(fā)病率呈負相關，UA、GLB與MM發(fā)病率呈正相關，進而得到此模型的多元回歸方程為Logistic=14.038+0.007×UA+0.112×GLB-0.106×Hb-3.405×HDL。見表3。

表3 篩選后的指標對預測MM的二元Logistic回歸分析

2.4通過ROC曲線觀察有獨立影響因素的指標對MM的診斷效能 由于各個指標曲線下面積(AUC)大小評價各個指標能效，AUC在0.5～0.7時有較低準確性，0.7～0.9時有中等準確性，0.9以上具有較高的準確性：由分析可知Hb(AUC=0.932，靈敏度為0.82，特異度為0.93)具有較高的準確性，HDL(AUC=0.791，靈敏度為0.65，特異度為0.80)、GLB(AUC=0.723，靈敏度為0.61，特異度為0.99)具有中等準確性(見圖1、圖2和表4)。

圖1 UA、GLB、Logistic ROC曲線

圖2 Hb、HDL ROC曲線

表4 Hb，UA,HDL,GLB，Logistic ROC曲線下面積、靈敏度、特異度及截斷值

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)MM最常見的臨床首發(fā)癥狀為骨痛和乏力。通過病例組與對照組相比較發(fā)現(xiàn)，貧血相關指標如RBC，Hb，HCT等均存在顯著差異，腎功能相關指標BUN、Cr、UA存在顯著差異性，血脂相關指標TC、HDL、LDL存在顯著性差異性，骨代謝指標血清CA及淋巴細胞均存在顯著性差異。尤其是Hb、UA、HDL、GLB是具有獨立因素的指標，四種指標聯(lián)合診斷靈敏度為84.0%，特異度為97.0%。

骨髓微環(huán)境為MM細胞的生存和增殖提供了良好的基礎，保護MM細胞免受藥物誘導的凋亡，其中骨髓基質(zhì)細胞、破骨細胞、細胞因子等在MM發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[4]，80.0%以上的初發(fā)MM患者會伴有溶骨性病灶，70.0%的患者因首發(fā)癥狀為骨痛就診[5],本研究以骨痛為首發(fā)癥狀的人占到64.0%，骨髓微環(huán)境中的MM細胞通過分泌細胞因子活化Wnt等信號通路，過度激活破骨細胞并抑制成骨細胞活性[6]，進而增加骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)骨痛癥狀，本研究中病例組與對照組在血清CA上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

有研究報道，初診時60.0%以上MM患者合并貧血有差異[7-8]，BRUNS等[9]研究發(fā)現(xiàn)浸潤的骨髓瘤細胞可能通過分泌細胞因子損害幼紅細胞島的功能和結(jié)構，進而降低紅細胞集落單位數(shù)量導致貧血。本研究中病例組臨床癥狀中出現(xiàn)乏力為首發(fā)癥狀的患者占22.0%，病例組與對照組相比較發(fā)現(xiàn)，貧血相關指標如RBC，Hb，HCT等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其中Hb是MM的獨立影響因素，與MM發(fā)生呈負相關，并且在診斷MM上具有較高的準確性，其靈敏度為0.82，特異度為0.93。

脂質(zhì)代謝異常對腫瘤的診斷和預后判斷可起重要作用，這與腫瘤細胞需要消耗大量脂質(zhì)為快速增長提供能量有關，MM患者的血脂水平較健康人群偏低。有研究表明[10-11]，MM患者血脂水平TC、HDL-C及LDL-C水平常低于正常健康人群，且化療后血脂水平均明顯提高。裴曉姣等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過磁共振 Dixon 技術測量椎體骨髓脂肪含量百分比(FF)變化，對MM早期診斷關鍵性作用，本研究發(fā)現(xiàn)，病例組TC、HDL-C、LDL-C水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，并且發(fā)現(xiàn)HDL-C是預測MM發(fā)生的獨立影響因素，HDL-C水平與MM發(fā)生呈負相關性，其閾值為1.035 mmol/L。

除個別極低水平異常免疫球蛋白血癥和不分泌型外，通常MM患者常出現(xiàn)血清球蛋白和總蛋白升高、清蛋白正?；蛘呤菧p少，A/G比例倒置的現(xiàn)象。與對照組相比，病例組ALB含量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),GLB含量明顯升高(P<0.01),A/G比值升高差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。GLB不僅是一個獨立的預后指標，本研究發(fā)現(xiàn)GLB也是預測MM的獨立影響因素指標，與MM的發(fā)生呈正相關性，特異度達到99.0%，國內(nèi)有學者研究將77例MM患者的GLB納入多元Logistic模型中發(fā)現(xiàn)GLB為預測MM發(fā)生的危險因素，進一步聯(lián)合GLB和一些其他因素對MM進行診斷分析，靈敏度和特異度分別為80.0%和98.7%[13]，此研究結(jié)果和本研究結(jié)果相似。

MM骨髓中的T細胞對于抗原刺激表現(xiàn)為一種無應答或者是減低應答的狀態(tài),導致T細胞活性被抑制,甚至呈現(xiàn)T細胞耗竭狀態(tài),是機體無法清除腫瘤細胞的關鍵[14],有研究表明，外周血淋巴細胞計數(shù)是影響多種血液腫瘤總體生存率的獨立影響因素，并且對骨髓的預后呈現(xiàn)較好的相關性[15-16]。LMR對MM患者的預后預測有一定的影響，LMR越低，其預后越差[17]。本研究中病例組LYM低于對照組，LMR顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明早期MM患者淋巴細胞水平均比健康者顯著降低。

MM患者發(fā)生腎損傷是有多種因素共同造成的結(jié)果，KOSHIARIS等[18]研究表明，Ca和Cr值在MM診斷前的3～6個月迅速升高,本研究中，病例組在Cr，BUN，UA水平都顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),國內(nèi)有多位學者研究[19-20]，高UA血癥是MM患者腎損傷的獨立影響因素。本研究中病例組UA水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),并且UA是預測MM發(fā)生的獨立因素，靈敏度為52.0%，特異度為84.0%，閾值為401.6 μmol/L。

本研究中發(fā)現(xiàn)Hb、GLB、HDL、UA聯(lián)合診斷對初發(fā)MM有重要意義，當門診就診患者血常規(guī)和血清生化檢測發(fā)現(xiàn)Hb、HDL降低，GLB、UA升高，加上有骨痛或乏力的癥狀時，要高度警惕MM的可能性，及時到血液科就診,進行血清和尿液的免疫固定電泳等檢測,避免漏診。