黃蓉 劉玉玲

河南省商丘市第一人民醫(yī)院，商丘市 476100

社區(qū)獲得性肺炎多發(fā)于學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童。兒童社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外(社區(qū))感染了具有明確潛伏期病原體而在入院后(潛伏期內(nèi))發(fā)病的肺炎。肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體之一[1]。兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒中肺炎支原體肺炎(Mycoplasmalpneumoniaepneumonia，MPP)患兒占40%，其中18%左右的MPP患兒需住院接受治療[2]。臨床上，部分MPP患兒在接受7 d以上的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后，癥狀和體征仍然繼續(xù)惡化，病情未得到有效的控制，進(jìn)展為難治性肺炎支原體肺炎(refractoryMycoplasmalpneumoniaepneumonia，RMPP)[3]。臨床常規(guī)抗感染與抗炎治療均不能有效地緩解RMPP患兒癥狀。

近年來，支氣管鏡技術(shù)日趨成熟，其鏡體小且管道柔軟可彎曲，可直接插入患兒氣管中觀察病變情況，并清除氣道黏液與分泌物，改善氣道阻塞；同時(shí)局部肺泡灌洗可有效地清除炎癥因子，促進(jìn)纖毛上皮再生，減輕通氣障礙，成為兒童重癥肺炎治療的重要方法[4]。然而關(guān)于RMPP患兒進(jìn)行支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前臨床尚無明確規(guī)定和統(tǒng)一定論。本研究回顧性分析不同支氣管鏡支氣管肺泡灌洗時(shí)機(jī)對(duì)RMPP患兒的療效，旨在為臨床支氣管肺泡灌洗術(shù)治療RMPP時(shí)機(jī)的選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年11月在我院接受支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療的RMPP患兒80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清和/或咽分泌物肺炎支原體抗體或肺炎支原體免疫球蛋白M檢測(cè)結(jié)果陽性。(2)符合下列3項(xiàng)中任意1項(xiàng)[5]，①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d以上仍存在發(fā)熱等征象，胸部CT影像表現(xiàn)加重；②單或雙側(cè)大葉高密度實(shí)變，同時(shí)伴胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎征象，或雙側(cè)彌漫間質(zhì)肺浸潤；③合并肺外臟器損害，可伴肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等。(3)年齡2～12歲，于本院接受肺泡灌洗，具有支氣管鏡應(yīng)用的適應(yīng)證[6]。(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺炎鏈球菌、腺病毒等非支原體引起的肺炎患兒；(2)合并其他重要臟器功能不全者；(3)合并免疫或造血障礙者；(4)既往有慢性肺疾病或反復(fù)呼吸道感染者；(5)存在肺部占位性病變?nèi)绶尾拷Y(jié)節(jié)或腫塊、氣道發(fā)育異常等；(6)治療不耐受或存在相關(guān)禁忌證，如心力衰竭、急性呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常、重度肺功能不全、彌漫性肺泡出血、活動(dòng)性肺結(jié)核、明顯電解質(zhì)異常者。

根據(jù)患兒接受灌洗治療的時(shí)間，將接受灌洗治療時(shí)病程<14 d的患兒設(shè)為早期組(n=39)，病程≥14 d的患兒設(shè)為晚期組(n=41)。早期組中男童24例、女童15例，年齡2～8(5.78±0.87)歲；晚期組中男童25例、女童16例，年齡2～8(5.58±0.67)歲。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 調(diào)查員均經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)并考核合格。調(diào)查員通過查閱電子病歷數(shù)據(jù)庫收集患者的臨床資料，包括療效、臨床癥狀改善情況、肺功能、血清炎癥因子水平，以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.3 支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療 所有患兒給予平喘、止咳、退熱、化痰、吸氧、營養(yǎng)支持等。麻醉方式：給予咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg和生理鹽水5 mL靜脈推注，氣道黏膜局部麻醉采用2%利多卡因(總劑量小于5.0 mg/kg)。采用日本奧林巴斯CV290電子支氣管鏡，邊麻醉邊進(jìn)鏡，經(jīng)鼻、咽喉從聲門進(jìn)氣道，觀察氣管隆突、支氣管與影像學(xué)顯示病變部位等。采用37℃生理鹽水進(jìn)行分段灌洗，單次使用量為0.5～1.0 mL/kg，對(duì)影像學(xué)顯示大片陰影或合并肺不張肺段進(jìn)行多次灌洗，灌洗后負(fù)壓引出灌洗液，留取灌洗液標(biāo)本送檢。灌洗1～3次，至灌洗液澄清為止。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 治療效果 于支氣管肺泡灌洗治療7 d后評(píng)估臨床療效，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]。顯效：患兒癥狀與體征好轉(zhuǎn)明顯，體溫恢復(fù)正常，外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平均恢復(fù)正常，影像學(xué)征象恢復(fù)或好轉(zhuǎn)明顯；有效：患兒癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，體溫下降，外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及CRP水平和治療前相比有好轉(zhuǎn)，影像學(xué)改善；無效：患兒癥狀與體征無改善甚至加重，體溫?zé)o明顯變化，外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及CRP水平高或低于正常水平，影像學(xué)征象無改善甚至惡化。

1.4.2 臨床癥狀與體征改善時(shí)間 比較兩組患兒支氣管肺泡灌洗治療后的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、啰音持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.3 肺功能 分別于支氣管肺泡灌洗治療前、治療7 d后，采用德國百瑞Easyone NDD肺功能儀檢測(cè)兩組患兒的肺功能指標(biāo)，主要包括呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比、潮氣量、達(dá)峰時(shí)間比。

1.4.4 血清炎癥因子水平 分別于支氣管肺泡灌洗治療前、治療7 d后，采兩組患兒清晨空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、CRP水平。試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司(產(chǎn)品批號(hào)分別為：PM104651、BH-01S4838、BH-01S4832)。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察支氣管肺泡灌洗治療后24 h內(nèi)患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥類型包括一過性發(fā)紺或缺氧、一過性心動(dòng)過速、術(shù)后一過性劇烈咳嗽、術(shù)后低熱、黏膜出血等[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療效果的比較 早期組的治療效果優(yōu)于晚期組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療效果的比較

2.2 兩組患兒臨床癥狀與體征改善時(shí)間的比較 早期組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、啰音持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于晚期組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀與體征改善時(shí)間的比較 (x±s，d)

2.3 兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)的比較 與治療前比較，兩組患兒治療7 d后的呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比均降低，且早期組患兒上述指標(biāo)的降低幅度均大于晚期組(均P<0.05)。

與治療前比較，兩組患兒治療7 d后的潮氣量、達(dá)峰時(shí)間比均增高，且早期組患兒上述指標(biāo)的升高幅度均大于晚期組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)的比較 (x±s)

續(xù)表3

2.4 兩組患兒治療前后血清炎癥因子水平的比較 與治療前比較，兩組患兒治療7 d后的血清IL-4、TNF-α、CRP水平均降低，且早期組患兒血清IL-4、TNF-α、CRP水平的降低幅度均大于晚期組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后血清炎癥因子水平的比較 (x±s)

續(xù)表4

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患兒的一過性發(fā)紺或缺氧、一過性心動(dòng)過速、術(shù)后一過性劇烈咳嗽、術(shù)后低熱、黏膜出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易受到細(xì)菌、病毒、支原體等侵襲，導(dǎo)致感染。近年來，MPP患兒的RMPP發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)。MPP發(fā)病機(jī)制與免疫損傷有關(guān)，但RMPP發(fā)生機(jī)制目前并未完全闡明，其可能與機(jī)體的免疫失衡、抗菌藥物耐藥和混合感染等有關(guān)[9]。RMPP常可導(dǎo)致嚴(yán)重肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者死亡。

支氣管鏡支氣管肺泡灌洗是通過支氣管鏡進(jìn)行的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，鏡頭和管道可進(jìn)入機(jī)體氣管和支氣管，向病變部位注入生理鹽水灌洗，通過異物鉗、細(xì)胞毛刷等，濕化、軟化、清除下呼吸道中的分泌物和痰栓等，迅速減輕患兒癥狀，有效地緩解氣道阻塞，對(duì)改善RMPP 疾病狀態(tài)和患者預(yù)后具有積極作用[10-12]。本研究回顧性分析了不同時(shí)機(jī)進(jìn)行支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療對(duì)RMPP患兒的效果，旨為臨床支氣管肺泡灌洗術(shù)治療RMPP時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，早期組的治療效果優(yōu)于晚期組，早期組的發(fā)熱時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、啰音持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示早期應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗可顯著地提高RMPP的治療效果，促進(jìn)患兒癥狀與體征緩解，加快患兒病情康復(fù)。這與Meka等[13]的研究結(jié)果相似。這可能是由于在疾病早期階段，患兒機(jī)體肺部炎癥反應(yīng)、支氣管病變較輕，應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗及時(shí)、有效地清除呼吸道黏液與分泌物，減輕炎癥浸潤對(duì)肺部的損傷，避免患兒病情持續(xù)加重[14]。

肺炎支原體感染致使機(jī)體呼吸道上皮和黏膜損傷，可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，參與肺部炎癥病理性改變過程，影響肺功能[15-16]。IL-4是一種多效的細(xì)胞因子，MPP患者的血清IL-4水平明顯升高[17]。TNF-α是一種致炎因子，其能夠促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等合成、釋放IL-6、IL-8等炎癥因子。CRP是一種急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到某種炎癥反應(yīng)刺激時(shí)，CRP水平會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)升高[18]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后早期組呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比的下降幅度，以及潮氣量、達(dá)峰時(shí)間比的提高幅度均大于晚期組，血清IL-4、TNF-α、CRP水平降低幅度均大于晚期組，提示早期應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗可顯著地降低RMPP患兒炎性因子水平，改善肺功能。晚期組患兒由于肺炎支原體感染時(shí)間較長，可出現(xiàn)支氣管壁增厚、肉芽生長甚至管腔閉鎖，其支氣管壁和管腔病變程度均重于早期患兒。早期行支氣管鏡支氣管肺泡灌洗可及時(shí)、有效地清除患兒呼吸道黏液與炎性分泌物，減少氣道阻塞和炎癥反應(yīng)，減輕局部組織中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤和炎性物質(zhì)對(duì)肺部的損傷，改善患兒的呼吸功能，避免患兒病情持續(xù)加重。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期與晚期應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療RMPP患兒的安全性相當(dāng)。

本研究的不足之處在于樣本量較小，且僅以病程是否超出14 d區(qū)分早晚期治療，未對(duì)其他治療時(shí)機(jī)進(jìn)行更多分析。后續(xù)研究過程中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和增加其他治療時(shí)機(jī)，全面分析支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療時(shí)機(jī)對(duì)RMPP患兒治療效果的影響。

綜上所述，早期應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療RMPP患兒的效果優(yōu)于晚期治療，有利于炎性因子清除，改善肺功能，促進(jìn)患兒癥狀與體征緩解，加快患兒病情康復(fù)。