莫曼秋 寧燕虹 張霽亮 任文潔 高天云 羅宇珍 李仕華 潘玲*

1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021；2 廣西南寧市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530031

腹膜透析是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者的主要腎臟替代治療方式之一。近年來，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷提高，越來越多的ESRD患者選擇腹膜透析治療。目前全世界有380萬人依賴某種形式的透析來治療ESRD，其中接受腹膜透析治療的患者約占11%[1]。在亞洲，目前有90多萬人接受維持性透析(每百萬人中有218例患者)，預計至2030年接受維持性透析的患者數(shù)量將增加兩倍以上[2]。全國腹膜透析信息登記系統(tǒng)顯示，截至2019年12月底，我國腹膜透析患者已達103 348例，較2017年增長了9%。盡管腹膜透析的技術(shù)不斷提高，但腹膜透析患者長期生存率仍偏低，腹膜透析退出率較高，各國和各人種的研究提示，腹膜透析退出率在19.8%～54.8%之間[3-6]。有研究報告，5年及以上腹膜透析齡的患者僅占腹膜透析總例數(shù)的26.2%[7-8]，較多患者在接受腹膜透析治療一段時間后因各種原因(死亡、轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植等)而退出腹膜透析[7,9]。一項回顧性隊列研究顯示，998例腹膜透析患者中有517例退出，退出率達51.80%，其中死亡258例(49.90%)，轉(zhuǎn)血液透析166例(32.11%)，腎移植66例(12.77%)[10]。本研究分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律隨訪的持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者的臨床資料，旨在了解CAPD患者臨床預后情況和影響患者預后的危險因素，以期為臨床上提高CAPD患者的存活率、改善生活質(zhì)量提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月至2022年1月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律隨訪的成年CAPD患者為研究對象。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)由血液透析和腎移植轉(zhuǎn)入或聯(lián)合血液透析的患者；(3)透析齡<3個月的患者；(4)缺乏基線相關(guān)腹膜透析檢查資料者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核并批準[審批文號：2019(KY-E-051)號]。

1.2 資料收集

1.2.1 基線資料 收集患者腹膜透析置管后1個月首次復診時的一般臨床資料和輔助檢查結(jié)果作為基線資料，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂和全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)等；記錄腹膜透析相關(guān)資料：透析齡、尿素清除指數(shù)和腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生情況；記錄原發(fā)病和其他慢性病病史情況。

1.2.2 預后情況(隨訪結(jié)果) 記錄患者臨床結(jié)局，包括死亡(全因)、轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植等。

1.3 隨訪和診斷標準 采用回顧性研究方法，截至隨訪結(jié)束日期(2022年1月31日)，患者從腹膜透析置管后即開始隨訪至發(fā)生臨床終點事件(包括全因死亡，或轉(zhuǎn)血液透析，或轉(zhuǎn)腎移植)即退出腹膜透析為止，未發(fā)生臨床終點事件的患者至少繼續(xù)隨訪3個月。糖尿病診斷：依據(jù)世界衛(wèi)生組織標準[11]，既往有糖尿病病史和(或)目前持續(xù)接受降糖治療。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[12]；既往有高血壓病史和(或)持續(xù)接受降壓治療。腎性貧血：血紅蛋白下降(男性<130 g/L，女性<120 g/L)，并且排除營養(yǎng)不良性貧血、出血性貧血、血液系統(tǒng)腫瘤等其他疾病導致的貧血[13]。低蛋白血癥：血白蛋白<30 g/L[14]。血脂異常：總膽固醇≥6.2 mmol/L，或三酰甘油≥2.3 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L，滿足其中任意一項者診斷為血脂異常[15]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析腹膜透析預后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入477例CAPD患者，其中男性272例，女性205例；年齡18～86歲；漢族296例，壯族150例，其他民族31例。原發(fā)病主要為慢性腎小球腎炎(371例，77.78%)，其次為高血壓腎病(52例，10.90%)和糖尿病腎病(30例，6.29%)，其他包含狼瘡性腎炎、抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、梗阻性腎病、間質(zhì)性腎炎等(24例，5.03%)。308例患者合并腎性貧血，77例患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，60例患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。

2.2 隨訪資料 患者腹膜透析齡為3～164個月。168例(35.22%)患者退出腹膜透析，其中38例在1年內(nèi)退出腹膜透析，73例在1～3年內(nèi)退出腹膜透析，35例在3～5年內(nèi)退出腹膜透析，22例在5年后退出腹膜透析。退出腹膜透析的患者中死亡64例(占腹膜透析患者的13.42%)，轉(zhuǎn)血液透析75例(占腹膜透析患者的15.72%)，轉(zhuǎn)腎移植29例(占腹膜透析患者的6.08%)。主要死因包括心腦血管疾病(32例，50.00%)、消化道出血(18例，28.13%)和膿毒癥(5例，7.81%)。CAPD患者的1年、2年、3年、5年、7年、10年生存率分別為98.11%(468/477)、96.02%(458/477)、90.78%(433/477)、80.92%(386/477)、73.38%(350/477)、63.31%(302/477)，中位生存時間為146.54個月。

2.3 腹膜透析患者全因死亡的單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析 單因素和多因素Cox比例風險回歸分析的分類變量賦值情況見表1。年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓等連續(xù)變量均以實測值納入分析。單因素Cox比例風險回歸模型分析結(jié)果顯示，糖尿病史、脈壓、低蛋白血癥、血尿酸、血脂異常是CAPD患者全因死亡的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表2。

表1 分類變量的賦值表

表2 腹膜透析患者全因死亡的單因素Cox比例風險回歸模型分析

以患者全因死亡作為因變量，將上述單因素分析得到的相關(guān)因素和疾病死亡常見影響因素(性別、年齡)納入多因素Cox比例風險回歸模型并進行分析，結(jié)果顯示高齡(每增加1歲，HR=1.029，95%CI：1.002～1.056，P=0.036)、糖尿病(HR=2.648，95%CI：1.314～5.335，P=0.006)、低蛋白血癥(HR=1.149，95%CI：1.061～1.243，P=0.001)、血脂異常(HR=2.638，95%CI：1.421～4.899，P=0.002)和高血尿酸(每增加1 μmol/L，HR=1.002，95%CI：1.000～1.004，P=0.037)是CAPD患者全因死亡的獨立危險因素。見表3。

表3 腹膜透析患者全因死亡的多因素Cox比例風險回歸模型分析

3 討 論

近年來腹膜透析技術(shù)飛速發(fā)展，腹膜透析患者生存率已有明顯提高，因其具有保護殘余腎功能、可居家透析、簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點，腹膜透析已成為腎臟替代最主要且有效的方式之一。但是目前腹膜透析仍有不可克服的技術(shù)缺陷，且其替代治療的效果不能完全達到正常腎臟的功能，故患者的生存率和生存質(zhì)量仍不夠理想[16]。一項納入143例腹膜透析患者、隨訪3個月以上的研究報告，腹膜透析患者病死率為24.48%，主要死因包括心血管疾病(28.57%)、腦血管疾病(20.00%)、腹膜炎(14.29%)、肺內(nèi)感染(11.43%)、消化道出血(5.71%)等[17]。還有研究表明，腹膜透析患者病死率為14.0%(64/457)，患者1年、3年累積生存率分別為96.4%、83.0%[18]。本研究結(jié)果顯示：477例CAPD患者中168例(35.22%)患者退出腹膜透析(64例死亡，總體病死率為13.42%)；腹膜透析患者死亡的主要原因為心腦血管疾病、消化道出血和膿毒血癥。腹膜透析患者常存在各種并發(fā)癥，腹膜透析總體退出比例仍偏高[19]。一項國內(nèi)研究提示：230例腹膜透析患者的腹膜透析退出率為48.7%(退出的主要原因是轉(zhuǎn)血液透析，其次是死亡)；腹膜透析患者總體病死率為22.17%(51/230)，死亡的主要原因是心腦血管疾病[20-21]。由此可見，國內(nèi)腹膜透析患者總體病死率均偏高，仍需要加強管理。

分析腹膜透析患者預后不良的危險因素，并針對相關(guān)影響因素進行積極干預，有利于提高腹膜透析患者的生存率。有研究[22]報告，合并心腦血管疾病、少尿、肌酐低于707 μmol/L是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素；并發(fā)腹膜炎、中性粒細胞比值高、高尿酸和高總膽固醇是腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的獨立危險因素。黃群等[17]的研究提示腹膜透析前患者高齡、血磷升高為腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。陳婷等[18]的研究提示高齡、有卒中史、外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值高、低血漿白蛋白和高總膽固醇是影響腹膜透析患者預后的獨立危險因素。關(guān)于腹膜透析患者預后不良的危險因素，不同研究的結(jié)果存在一定差異，這可能與納入研究人群特征、隨訪時間和觀察指標、診斷標準定義等不同有關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，高齡、糖尿病、低蛋白血癥、血脂異常和高血尿酸是CAPD患者全因死亡的獨立危險因素，這與Luo等[20]的研究結(jié)果相似。既往的研究也證實老年ESRD患者的病死率較高[23]，可能與高齡患者常并發(fā)高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)[24]。合并糖尿病的腹膜透析患者因并發(fā)癥較多，多伴有大血管和微血管病變，發(fā)生感染和心腦血管疾病的概率更高，腹膜透析效果較差，預后更差，生存率更低[25]。此外，低蛋白血癥、糖尿病不僅會降低腹膜透析患者免疫力，還會導致血管內(nèi)皮功能紊亂，增加感染和動脈粥樣硬化的發(fā)生風險[26]。血脂異常是心腦血管疾病的重要危險因素[27]，而心腦血管疾病是腹膜透析患者的主要死亡原因。高血尿酸水平是腹膜透析患者預后不良的風險因素[28]，其影響CAPD患者預后的原因可能為：尿酸是一種內(nèi)皮毒素，并在內(nèi)皮功能障礙中發(fā)揮作用；尿酸是一種促炎因子，可以激活炎癥通路；高血尿酸水平與血小板聚集和粘附性受損等有關(guān)[29]。因此，早期識別上述危險因素，及時糾正和干預，有助于改善腹膜透析患者的預后，提高其生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，CAPD患者的腹膜透析退出率和病死率均偏高，高齡、糖尿病、低蛋白血癥、血脂異常與高血尿酸是CAPD患者死亡的獨立危險因素。本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間有限；其次，本研究僅評估基線指標對CAPD患者預后的影響，沒有動態(tài)評估這些指標對其臨床轉(zhuǎn)歸的影響。因此，更可靠的研究結(jié)論仍有待后續(xù)的多中心、大樣本量臨床隊列研究進一步證實。