杜云輝，陶海云，屈中玉，李治岐，惠 雙，倪 猛，萬里新

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是指發(fā)生于食管上皮細(xì)胞的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、飲食習(xí)慣等因素存在諸多關(guān)聯(lián)，在我國居民中有著較高的發(fā)病率[1]。隨著疾病的進(jìn)展與相關(guān)治療的作用，部分EC患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的晚期EC并發(fā)癥——食管瘺，使患者出現(xiàn)飲水嗆咳、胸痛、肺部感染等癥狀，進(jìn)一步加重患者病痛，影響生存質(zhì)量及預(yù)后[2]。在食管瘺口處選擇支架置入是減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、解決飲食問題的重要姑息治療方式[3]。本研究主要觀察食管球囊擴(kuò)張并支架置入術(shù)在EC患者食管瘺中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月至2021年2月我科收治的70例EC并食管瘺患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查結(jié)果符合晚期EC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②預(yù)計(jì)術(shù)后存活期≥1個(gè)月；③自愿接受并主動(dòng)配合手術(shù)治療；④臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診食管瘺；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它腫瘤；②合并嚴(yán)重的食道感染；③手術(shù)不耐受。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的70例患者根據(jù)治療方式分為A組和B組。A組男22例，女10例；年齡47～86(70.88±11.09)歲；腫瘤部位：胸上段4例，胸中段14例，胸下段14例；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例；StooLer吞咽功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)20例；有吸煙史12例。B組男28例，女10例；年齡50～93(70.05±10.64)歲；腫瘤部位：胸上段8例，胸中段17例，胸下段13例；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例；StooLer吞咽功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)26例；有吸煙史16例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均行上消化道造影檢查，并根據(jù)自身病變情況擬定后續(xù)抗腫瘤治療方案，術(shù)前30 min兩組患者均予10 mg地西泮鎮(zhèn)靜處理及2 %利多卡因含服或噴霧麻醉。 A組患者接受球囊擴(kuò)張并食管支架置入術(shù)：DSA監(jiān)視下經(jīng)口將超滑導(dǎo)絲與單彎導(dǎo)管置入食管并送至病變周圍，退出導(dǎo)管、更換加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊，根據(jù)狹窄情況分次擴(kuò)張至10 mm，隨后退出球囊，根據(jù)病變情況選擇合適尺寸支架，準(zhǔn)確定位后釋放支架(方法同前)，觀察支架展開情況并隨時(shí)調(diào)整位置，術(shù)后24 h后經(jīng)口進(jìn)食。B組患者接受單純球囊擴(kuò)張術(shù)：DSA監(jiān)視下經(jīng)口將超滑導(dǎo)絲與單彎導(dǎo)管置入食管并送至病變周圍，退出導(dǎo)管、更換加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊，根據(jù)狹窄情況分次擴(kuò)張至10 mm，隨后退出球囊，術(shù)后可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物或經(jīng)置入胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組分別在治療前及治療后進(jìn)行食管碘海醇造影，在影像圖片上測(cè)量食管最狹窄處食管腔內(nèi)直徑，取3次測(cè)量結(jié)果平均值為食管直徑；②根據(jù)Stooler吞咽困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)0～4分，分值越高，癥狀越明顯[5]；③采用食管癌專用生活質(zhì)量量表(QLQ-OES18)評(píng)估治療前后患者生活質(zhì)量，該量表包含4個(gè)癥狀領(lǐng)域，轉(zhuǎn)換為總分100分，得分越高，癥狀越明顯[6]；④術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的生存期；⑤統(tǒng)計(jì)失訪患者外所有患者在隨訪期間的并發(fā)癥，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組患者均順利手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；術(shù)后1個(gè)月，所有患者均獲得隨訪。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的食管直徑均有增加，吞咽功能評(píng)分、QLQ-OES18評(píng)分均有降低，且A組的食管直徑大于B組，吞咽功能評(píng)分、QLQ-OES18評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 生存分析

術(shù)后隨訪12個(gè)月，截止隨訪結(jié)束，A組患者失訪1人，平均生存期(4.14±3.27)個(gè)月；B組患者失訪2人，平均生存期(2.68±1.97)個(gè)月，A組死亡患者的平均生存期高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.302，P=0.024)。見圖1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)支架移位現(xiàn)象，A組出現(xiàn)胸骨后疼痛5例，二次手術(shù)1例，復(fù)發(fā)梗阻5例，胃食管返流3例，消化道出血4例，肺炎1例，出現(xiàn)并發(fā)癥患者共8例，發(fā)生率為25.81%。B組出現(xiàn)胸骨后疼痛14例，二次手術(shù)3例，復(fù)發(fā)梗阻7例，胃食管返流5例，消化道出血3例，食管氣管瘺2例，嚴(yán)重肺炎7例，出現(xiàn)并發(fā)癥患者共25例，發(fā)生率為75.68%；A組患者的胸骨后疼痛、嚴(yán)重肺炎及總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者生存曲線比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

由于EC早期通常無明顯癥狀或僅有不明顯的吞咽困難表現(xiàn)，多數(shù)EC患者在就診時(shí)已處于中、晚期，因此，EC患者往往因喪失最佳治療時(shí)機(jī)而預(yù)后較差、生存率較低[7-8]。食管瘺是EC晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。在EC晚期，腫瘤細(xì)胞逐漸浸潤(rùn)食管壁或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶單獨(dú)或協(xié)同浸潤(rùn)食管壁，使腫瘤細(xì)胞大量增殖，掠奪正常組織的血供、氧供，最終導(dǎo)致食管壁因缺血、缺氧壞死而穿孔，從而發(fā)生食管瘺[10]。除此之外，放化療治療雖能作為EC治療的重要方法，但在快速擊退腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)使殘留的正常組織來不及修復(fù)，引發(fā)食管瘺[11]。而食管瘺引起進(jìn)食困難帶來的營養(yǎng)不良，及進(jìn)食嗆咳造成的肺部反復(fù)感染，也是影響EC預(yù)后的重要因素[12]。

食管支架是食管瘺治療的首選方式，生物兼容性優(yōu)越且即時(shí)效果好，置入后可快速建立新的食管通道，不僅可以有效封閉瘺口，避免消化液與食物進(jìn)入氣道、引起肺部感染甚至呼吸衰竭，又能防止腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步向支架內(nèi)入侵，維持支架穩(wěn)定[13]。球囊擴(kuò)張技術(shù)利用加壓裝置擴(kuò)張球囊使食管狹窄處的瘢痕組織松解，可有效擴(kuò)張食管直徑，但維持效果不盡人意，常需重復(fù)治療，增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)支出[14]。本研究在食管支架置入的基礎(chǔ)上聯(lián)合球囊擴(kuò)張技術(shù)，結(jié)果顯示：術(shù)后1月，A組患者的食管直徑、死亡患者的平均生存期大于B組；吞咽功能評(píng)分、食管癌患者生活質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。提示A組患者的術(shù)后食管擴(kuò)張效果更佳，能有效改善患者的癥狀與吞咽功能，延長(zhǎng)生存期，減少并發(fā)癥。部分患者腫瘤直徑較大，且與管壁緊密結(jié)合，未經(jīng)支架置入的患者，食道再發(fā)狹窄概率較高，且容易并發(fā)重癥肺炎、消化道出血等各種危及生命的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致生存期縮短。而球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入可充分?jǐn)U張食道狹窄部分，不僅可使支架順利進(jìn)入食道，避免支架置入過程中對(duì)管壁組織的損傷，又可快速擴(kuò)大食道內(nèi)徑，使支架進(jìn)入食道后充分貼合管壁，維持?jǐn)U張效果，避免支架脫落或支架移位造成食物進(jìn)入氣管引起肺炎，減少再狹窄引起的再發(fā)梗阻、胃食管返流,以及因支架膨脹產(chǎn)生的機(jī)械性壓力引起的胸骨后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升EC患者術(shù)后生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[15]。

綜上所述，食管球囊擴(kuò)張并支架置入術(shù)治療EC并食管瘺患者的療效顯著且安全性高，可有效擴(kuò)大食道內(nèi)徑，改善吞咽困難癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存期。