炕景超，楊西鵬

食管癌是消化內(nèi)科較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在消化道腫瘤中排名第二[1]。結(jié)合以往臨床病例資料可知，食管癌由于具有病程長、病情進展緩慢，早期缺乏典型臨床特征，故常易漏診、誤診，確診時通常已發(fā)展至中晚期，嚴重耽誤患者治療及影響預后，故及早明確診斷并予以積極有效治療是改善患者預后的關(guān)鍵[2]。

傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對患者術(shù)后恢復存在較多不利影響。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)研究的不斷深入及應用，腔鏡治療在食管癌中的應用價值也被多項研究所證實及認可[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺功能較差、免疫功能低下的食管癌患者也可耐受該治療方式，并可改善患者免疫狀態(tài)，提升肺功能，對患者預后具有重要作用[4]。本研究對食管癌患者分別予以胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療兩種治療方法，分析對其免疫功能、肺功能及預后生存的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年12月濮陽市清豐第一醫(yī)院收治的80例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組各40例。對照組：男22例，女18例；年齡25～72(51.85±5.43)歲；腫瘤部位：上段21例，中下段19例；病理類型：鱗癌16例，腺癌9例，腺鱗癌8例，未分化癌7例。觀察組：男23例，女17例；年齡25～71(51.73±5.41)歲；腫瘤部位：上段20例，中下段20例；病理類型：鱗癌12例，腺癌12例，腺鱗癌9例，未分化癌7例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

納入標準：①所有患者均符合臨床上食管癌診斷標準且經(jīng)活檢或術(shù)后病理學確診；②所有病歷隨訪資料無遺失欠缺；③T3N1MO期以下；④無手術(shù)禁忌證。排除標準：①未能耐受配合醫(yī)生完成手術(shù)及治療者；②存在其他重要組織器官功能障礙者；③除食管癌外合并其他組織器官惡性病變者。

1.2 研究方法

比較不同手術(shù)方式患者免疫功能、肺功能變化情況。對觀察組患者隨訪資料進行記錄，統(tǒng)計2 a內(nèi)預后生存情況，采用多元Logistic回歸分析影響患者生存的因素。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組患者實施傳統(tǒng)食管癌根治手術(shù)治療患者取左側(cè)臥位，行全麻后，在右胸后外側(cè)行25 cm左右切口，進入胸腔，并將胸段食管游離，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)仰臥位，在患者腹部做一15 cm左右的手術(shù)切口，經(jīng)上腹正中切口進入腹部將胃游離，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。隨后在左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做約5 cm手術(shù)切口，將頸段食管游離，將食管和胃拉出，使食管和胃吻合，并行周圍淋巴結(jié)清除。手術(shù)結(jié)束后，沖洗創(chuàng)口，放置負壓引流管進行引流，縫合創(chuàng)口。

1.3.2 觀察組患者實施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療麻醉方式及患者體位同對照組。在患者右側(cè)胸壁腋前線及右側(cè)胸壁腋后線第四肋間打孔，作為手術(shù)的操作孔；在右側(cè)腋中線第七肋間打孔，作為手術(shù)的觀察孔；在右側(cè)腋后線及肩胛中點線第九肋間打孔，作為手術(shù)的輔助操作孔；在打孔處將腔鏡置入。置入成功后，在腔鏡輔助下將胸段食管進行游離并將周圍淋巴結(jié)清除，清洗胸腔，建立人工氣腹，同時借助超聲刀將胃大彎及胃小彎處游離，再次清掃腹腔淋巴結(jié)。當淋巴結(jié)清理完畢后在賁門處對食管及胃進行游離，行管狀胃制作，并把胃置入腹腔內(nèi)。在左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做一5 cm左右的手術(shù)切口，利于管狀胃拖出，在頸部后和管狀胃頸部端進行合并。最后在腹中部切口處置入胃管，將創(chuàng)口處予以清洗，留置負壓引流，縫合。

對所有患者術(shù)后持續(xù)隨訪2 a，時間截止2021年12月30日，方式包括電話隨訪及回院復查。

1.4 觀察指標

①免疫功能：應用流式細胞學檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清中免疫功能指標水平，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞。②肺功能：應用德國耶格公司生產(chǎn)的JAEGER Flowscreen 肺功能儀測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d、60 d的肺功能情況，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)。③術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后吻合口瘺、房顫、切口感染、吻合口狹窄等。④統(tǒng)計患者2 a無進展生存率及總生存率，且根據(jù)總生存將患者分為預后良好組(預后生存)及預后不良組(預后死亡)，分析影響預后生存的因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能比較

術(shù)后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞水平較術(shù)前明顯降低，且觀察組上述指標下降程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組免疫功能比較 %

2.2 兩組肺功能比較

術(shù)后5 d觀察組的FEV1、FVC較術(shù)前升高(P<0.05)，而對照組較術(shù)前未見明顯差異(P>0.05)；術(shù)后2個月，兩組患者FEV1、FVC水平明顯較術(shù)前及術(shù)后5 d升高，觀察組較對照組升高尤甚(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能比較 L

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組1例術(shù)后吻合口瘺、1例吻合口狹窄、2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%；對照組3例術(shù)后吻合口瘺、3例吻合口狹窄、4例切口感染、2例房顫，并發(fā)癥發(fā)生率30.00%，兩組比較有統(tǒng)計學差異(χ2=5.000，P=0.025)。

2.4 食管癌患者預后生存情況

觀察組術(shù)后2 a無進展生存率、總生存率分別為47.50%(19/40)、65.00%(26/40)，對照組術(shù)后2 a無進展生存率、總生存率分別為25.00%(10/40)、37.50%(15/40)，觀察組2 a無進展生存率及總生存率均顯著高于對照組(χ2=4.381，P=0.036；χ2=6.054，P=0.014)，見圖1、圖2。依據(jù)預后2 a總生存，將患者分為預后良好組(n=41)及預后不良組(n=39)。

2.5 影響食管癌患者預后生存的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，預后良好患者年齡≤60歲、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、術(shù)后有放化療及胸腹腔鏡聯(lián)合根治治療占比更高(P<0.05)。見表3。

圖1 兩組無進展生存曲線比較

圖2 兩組總生存曲線比較

表3 影響胸食管癌患者預后生存的單因素分析 例

2.6 影響食管癌患者預后生存的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期)、術(shù)后放化療、淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為傳統(tǒng)根治手術(shù)治療為影響胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌患者預后生存的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響食管癌患者預后生存的多因素分析

3 討論

在全世界食管癌病例中，我國占50%以上，其死亡率在惡性腫瘤致死率排名中位居第四[5～6]。食管癌患者主要以吞咽困難為特征性臨床表現(xiàn)，且患者各項機能下降，免疫功能減退。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)口過大，易損傷患者肋骨骨質(zhì)，壓迫肋間神經(jīng)，對患者造成二次傷害，引起肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，對手術(shù)效果及預后造成十分嚴重的影響[7～8]。故如何保障食管癌患者免疫功能、降低肺功能損傷、改善預后是目前臨床研究熱點[9]。

近年來，隨著胸腹腔鏡技術(shù)的日益完善，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)可在不損傷肋骨的前提下，將食管周圍淋巴組織進行暴露清掃。同時胸腹腔鏡手術(shù)造成的切口位置隱匿，不會留下明顯的傷口及瘢痕，有利于減輕胸部疼痛對呼吸的影響，術(shù)后咳嗽、咳痰能力增強，可在一定程度上減輕肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅促進術(shù)后恢復，更滿足了患者對美容度的要求[10～11]。而既往臨床經(jīng)驗也曾顯示，食管癌患者處于T3N1M0期時予以胸腹腔鏡聯(lián)合根治，治療效果顯著[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者較對照組患者術(shù)后第5天肺功能即有顯著提升，尤其術(shù)后2個月顯著升高。這說明胸腹腔鏡聯(lián)合根治治療對機體內(nèi)環(huán)境損傷小，降低了對肺功能的損傷，同時也可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而本組數(shù)據(jù)結(jié)果分析顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對照組，符合上述研究理論，究其原因為：胸腹腔鏡聯(lián)合治療對患者機體刺激更小，更有利保障患者機體功能的完整性及穩(wěn)定性，從而降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

隨著分子技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)在食管癌患者疾病進展過程中，可產(chǎn)生大量免疫球蛋白及淋巴細胞，對全身免疫水平具有顯著調(diào)節(jié)激發(fā)作用[13-14]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞水平較術(shù)前明顯降低，但觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞顯著高于對照組，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥及應激，導致免疫功能受損有關(guān)，而胸腹腔鏡聯(lián)合治療較傳統(tǒng)手術(shù)損傷小，對淋巴結(jié)清掃較為理想，故對免疫功能影響較小[15-16]。

為明確胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對食管癌患者預后生存的影響，本研究對107例患者進行為期2 a的隨訪，結(jié)果顯示隨訪期間19例無進展生存，26例總生存，總生存率為65.00%。相關(guān)文獻顯示，食管癌患者術(shù)后生存與年齡、手術(shù)方式及分期等因素有直接的關(guān)系[17-18]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)臨床分期、術(shù)后放化療、淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為影響胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌患者預后生存的獨立危險因素(P<0.05)，基本與上述研究結(jié)果相似，進一步說明存在臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、有術(shù)后放化療、有淋巴轉(zhuǎn)移、傳統(tǒng)根治術(shù)治療的癌種生存率低，對預后不利。本研究的不足之處在于樣本量較少，未來可加大樣本量進行深入性研究。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)可促進食管癌患者肺功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對術(shù)后免疫功能抑制作用小。影響食管癌患者預后生存的獨立危險因素較多，對合并危險因素的高危患者進行合理的干預有利于提高術(shù)后生存率，改善預后。