阿提古，耿誠，張文斌，冉東輝，帕爾哈提，呂志明，巴音達(dá)拉，王喜艷，徐新建

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 肝膽胰腺外科，新疆 烏魯木齊 830000）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被認(rèn)為是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，主要用于治療胰頭和壺腹周圍惡性和良性腫瘤。術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD的主要并發(fā)癥之一，也是患者術(shù)后死亡的重要原因[1-2]。影響胰瘺的因素有很多，包括患者的營養(yǎng)狀況、胰腺質(zhì)地和吻合方式等[3]。目前臨床上胰腸吻合的方式有多種，但是哪種是最佳的胰腸吻合方式，并沒有達(dá)成共識(shí)。

胰腺和空腸是兩個(gè)功能和形態(tài)均不同的臟器，空腸血運(yùn)豐富，活動(dòng)性大，且大多數(shù)胰腺斷端與空腸管腔相適配，便于吻合，適用于各種PD術(shù)[1]。兩者之間具體的愈合機(jī)制仍是目前的研究熱點(diǎn)。本團(tuán)隊(duì)在之前臨床工作中處理過4 例胰腸吻合術(shù)后因病情需再次手術(shù)的病例，通過胰腸吻合口病理標(biāo)本的觀察發(fā)現(xiàn)，該4例雖采用的吻合方式不同，但從術(shù)后探查胰腸吻合口愈合情況看，吻合口的愈合過程可分為兩個(gè)連接：黏膜連接（內(nèi)層）和機(jī)械連接（外層），與胃腸吻合相似，由此提出“胰腸吻合愈合過程中黏膜優(yōu)先愈合可能更合理”的理論[4]。在該理論指導(dǎo)下團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了后續(xù)的胰管空腸吻合術(shù)，現(xiàn)將臨床分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，治療組為2018 年9 月至2021 年6 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一和第五附屬醫(yī)院行PD的病例123例，其吻合方式是基于黏膜優(yōu)先愈合的胰管空腸吻合術(shù)；對(duì)照組為2012 年1 月至2017年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PD的病例116 例，依據(jù)胰腺組織形態(tài)情況，選擇三種經(jīng)典的胰腸吻合術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（IACUC-20210303-55），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 胰腸吻合方式

治療組胰腸吻合的理論基礎(chǔ)是黏膜優(yōu)先愈合，具體術(shù)式稱為胰管空腸吻合術(shù)（如圖1）：將空腸與胰腺斷端簡單間斷縫合，使空腸與胰腺斷端緊密相連，再將空腸切開一個(gè)與胰管相似的開口，以胰管為中心行空腸開口與胰管的對(duì)接縫合，胰管內(nèi)置入支撐管。胰管直徑大于5.0 mm者行胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合；胰管直徑小于5.0 mm者，僅行空腸開口與以胰管為中心的胰腺斷面的吻合。胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合3～5針，空腸與胰管附近吻合2～3針，不強(qiáng)求與胰管空腸完全的黏膜對(duì)黏膜吻合；對(duì)于細(xì)小的胰管，避免撕裂，只要有利于腸黏膜與胰管上皮近距離爬行相連即可。胰管內(nèi)置入支撐管，一方面為了引流通暢，另一方面有利于腸黏膜與胰管導(dǎo)管上皮連接愈合。

圖1 黏膜優(yōu)先愈合的胰管空腸吻合術(shù)

該胰管空腸吻合術(shù)與胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)相似，但兩者存在如下差異：（1）吻合理論不同；（2）吻合具體術(shù)式有差別；（3）前者適合所有胰腺組織，后者主要適合胰管擴(kuò)張的胰腺組織；（4）前者吻合方式更簡單。

對(duì)照組依據(jù)胰腺組織形態(tài)選擇相應(yīng)的胰腸吻合術(shù)[5]，術(shù)前依據(jù)CT影像學(xué)和術(shù)中胰腺情況，將殘端胰腺形態(tài)分為3型：（1）胰腺組織質(zhì)硬或萎縮、胰管明顯擴(kuò)張，采用經(jīng)典胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)（如圖2）；（2）胰腺組織質(zhì)略硬、胰腺未出現(xiàn)萎縮、胰管正?；蜉p度擴(kuò)張，采用經(jīng)典的胰腸端側(cè)套入式吻合術(shù)（如圖3）；（3）胰腺組織質(zhì)軟、胰腺形態(tài)正常、胰管不擴(kuò)張，行完全套入式胰腸吻合術(shù)[6]（如圖4），游離殘端胰腺4.0 cm，電刀破壞空腸黏膜，將胰腺殘端套入空腸4.0 cm并間斷單層縫合。

圖2 經(jīng)典的胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)

圖3 經(jīng)典的胰腸端側(cè)套入式吻合術(shù)

圖4 完全套入式胰腸吻合術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病例胰腸吻合術(shù)后胰瘺、出血、胃癱以及總體并發(fā)癥的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組病死率。術(shù)后胰瘺的診斷采用國際胰瘺研究組織（International Study Group of Pancreatic Fistular，ISGPF）制定的標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后3 d胰周引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶3倍以上[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組計(jì)量資料比較，若方差齊性，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)；若偏態(tài)分布，進(jìn)行成組Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般情況

兩組患者在性別、年齡、組織病理等術(shù)前基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組胰腸吻合術(shù)中情況

治療組123例，術(shù)中均行胰管空腸吻合術(shù)。對(duì)照組116 例，殘端胰腺組織質(zhì)硬10 例，行經(jīng)典的黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)；殘端胰腺組織質(zhì)略硬、胰管不擴(kuò)張64 例，行經(jīng)典的胰腸套入式吻合術(shù)；殘端胰腺組織質(zhì)軟42例，行胰腸完全套入式吻合術(shù)。治療組采用胰管空腸吻合術(shù)，在空腸開口直徑、胰腺縫合針數(shù)以及吻合時(shí)間方面均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)中情況對(duì)比見表2。

表2 兩組胰腸吻合術(shù)中情況

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

治療組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥57例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥58例，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但治療組A級(jí)胰瘺發(fā)生率比對(duì)照組高（P＜0.001）。對(duì)照組術(shù)后出血和再手術(shù)率均高于治療組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討論

3.1 胰腸吻合方式的現(xiàn)狀

近年來，胰腺手術(shù)的安全性有了較大提高，PD術(shù)后圍術(shù)期病死率已降至3%以下，但術(shù)后并發(fā)癥尤其是POPF的發(fā)生率仍居高不下，是國內(nèi)外臨床研究的熱點(diǎn)之一[7-9]。關(guān)于胰腸吻合方式的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也在探索，目前尚沒有一種公認(rèn)理想的吻合方法，尤其是針對(duì)質(zhì)軟的胰腺組織。

3.2 胰管空腸吻合術(shù)的特點(diǎn)

胰管空腸吻合是應(yīng)用最早、最廣泛的胰腺殘端處理方法，基本方法有套入式端端胰腸吻合、套入式端側(cè)胰腸吻合及胰管對(duì)黏膜端側(cè)胰腸吻合三種[10]。本團(tuán)隊(duì)在既往臨床工作中，通過對(duì)胰腸吻合口病理標(biāo)本的觀察，提出胰腸吻合口的愈合特點(diǎn)：內(nèi)層是黏膜連接，腸黏膜上皮與胰管導(dǎo)管上皮之間的黏膜愈合；外層是機(jī)械連接，胰腺臟器與空腸漿膜纖維愈合為主。具體吻合方式中，胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合方式內(nèi)層黏膜愈合最快；完全套入式胰腸吻合內(nèi)層腸黏膜爬行距離最長，需要時(shí)間最長，主要是外層機(jī)械連接，胰腺組織縫合少，不易撕裂，理論上以外部纖維愈合為主；經(jīng)典套入式胰腸吻合腸腔開口大，黏膜爬行距離大且縫針多。

因此，本團(tuán)隊(duì)在前述理論指導(dǎo)下開展了新型胰管空腸吻合術(shù)：在胰管內(nèi)置入支撐管，將空腸切開一個(gè)與胰管相似的開口，行空腸與胰管吻合，并不需要胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，空腸可以與胰管為中心的胰腺斷面吻合，該吻合方式簡單，空腸黏膜與胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的黏膜爬行距離短，并且縫合胰腺組織針數(shù)少。

3.3 胰管空腸吻合術(shù)的可行性

為了觀察黏膜優(yōu)先愈合的胰腸吻合術(shù)理論是否更合理，本研究以本團(tuán)隊(duì)前期研究作為對(duì)照組，對(duì)不同胰腺組織相應(yīng)采用三種經(jīng)典的胰腸吻合術(shù)。在這種吻合理念下本組總體并發(fā)癥發(fā)生率為50%，術(shù)后出血和再手術(shù)者19例（16.38%），與國內(nèi)研究結(jié)果相似[4-5，11]。

從術(shù)后并發(fā)癥來看，黏膜優(yōu)先愈合的胰腸吻合術(shù)在術(shù)后出血、再手術(shù)率方面明顯低于對(duì)照組，這可能與吻合理論有關(guān)；吻合理論不同，導(dǎo)致吻合方式不同以及胰腺縫針數(shù)不同。但治療組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率比對(duì)照組高，這可能與該吻合以胰管為中心縫合有關(guān)，空腸直接與胰管為中心的胰腺吻合，存在胰管針眼瘺可能。

胰瘺、出血和感染是PD的主要并發(fā)癥。本研究顯示治療組A級(jí)胰瘺發(fā)生率高，但并沒有增加出血和感染的發(fā)生率，提示出血和感染的發(fā)生可能并不完全是由胰瘺所致，與胰腸吻合方式或胰腺創(chuàng)傷可能相關(guān)。其次，黏膜優(yōu)先愈合的胰腸吻合術(shù)顯示主要發(fā)生的是A級(jí)胰瘺，與該吻合方式縫合過程胰管針眼有關(guān)，但是，由于腸黏膜距離吻合口近，黏膜爬行距離短，腸黏膜容易修復(fù)針眼，導(dǎo)致A 級(jí)胰瘺恢復(fù)快，出血和再手術(shù)發(fā)生率下降。

綜上，胰腸吻合方式雖眾多，但尚沒有明確哪種具有顯著優(yōu)越性，沒有優(yōu)劣之分，只有合理有否。本研究從胰腸吻合最終愈合方式來看胰腺和空腸兩種不同臟器如何完成吻合口的愈合，并提出黏膜優(yōu)先愈合的胰腸吻合術(shù)理論和相應(yīng)的胰管空腸吻合術(shù)，從臨床試驗(yàn)來看該吻合術(shù)更安全、更合理，提示腸黏膜在胰腸吻合口修復(fù)中可能發(fā)揮關(guān)鍵的作用。