劉巧珍，姬利紅

鶴壁市人民醫(yī)院，鶴壁 458030

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性?xún)?nèi)分泌代謝病，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)多合并多種慢性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律用藥，且服藥周期長(zhǎng)、用藥品種復(fù)雜，但很多患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和重視程度不足，導(dǎo)致用藥依從性差，糖尿病治愈率和控制率不佳，將會(huì)引發(fā)心、腦、腎臟、眼底和血管等急慢性并發(fā)癥。

相關(guān)研究表明[1-3]，社區(qū)臨床藥師在糖尿病慢性病綜合防治中起到很大作用，包括提高患者用藥依從性、保障患者用藥合理性、為患者提供用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)護(hù)。本研究通過(guò)區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)T2DM慢性病患者的管理，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，制定個(gè)體化給藥方案及用藥指導(dǎo)，糾正患者不合理用藥，以提高其用藥和治療依從性，嚴(yán)格控制患者血糖，改善患者生活質(zhì)量，為患者提供安全、有效、合理的用藥保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年4月～2020年9月，臨床藥師聯(lián)合社區(qū)藥師選取我院下設(shè)的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立電子慢性病檔案的T2DM患者100例，T2DM患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲；②符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖(fasting plasma glusma，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol·L-1，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1，或糖負(fù)荷后2 h血糖(2 h plasma glucose level after oral glucose tolerance test，2 hPG)≥11.1 mmol·L-1；③糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%；血糖控制不穩(wěn)、起伏不定者為主，含新發(fā)T2DM患者；④患者知情同意，自愿參與，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊、智力障礙或有精神疾病，無(wú)法正常溝通者；②肝腎功能不全者；③合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④合并血液系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1建立健康檔案 區(qū)域臨床藥師協(xié)同對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者建立健康檔案，內(nèi)容包括：①一般資料：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、T2DM病史和診療經(jīng)過(guò)，臨床癥狀和表現(xiàn)，并發(fā)癥、合并癥及合并用藥等。②體格檢查：患者身高、體質(zhì)量、血壓和血脂等。③生活質(zhì)量調(diào)查：填寫(xiě)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(short form 36 health survey，SF-36)。④糖尿病知識(shí)調(diào)查：填寫(xiě)密歇根糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷[5]，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、檢查項(xiàng)目、血糖低或高、慢性并發(fā)癥及合并其他疾病時(shí)的處理問(wèn)題等，答對(duì)得分，答錯(cuò)、不回答或回答“不知道”均不得分。⑤自我管理情況：填寫(xiě)糖尿病自我管理行為量表6(summary of diabetes self-care activites-6，SDSCA-6)[6]，內(nèi)容包括總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和吸煙6個(gè)方面。得分越高，說(shuō)明自我管理越好。根據(jù)2020年中國(guó)2型糖尿病防治指南，臨床藥師協(xié)同社區(qū)藥師對(duì)入組T2DM患者每月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，對(duì)不同級(jí)別的T2DM患者進(jìn)行分層管理，對(duì)建檔的T2DM患者每月開(kāi)展健康教育和用藥指導(dǎo)。

1.2.2規(guī)律隨訪(fǎng) 臨床藥師與社區(qū)藥師根據(jù)每位T2DM患者血糖、危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥情況開(kāi)展分級(jí)電話(huà)/微信隨訪(fǎng)或社區(qū)門(mén)診隨訪(fǎng)。對(duì)血糖平穩(wěn)患者每月隨訪(fǎng)1次，對(duì)于近期血糖控制不穩(wěn)和新發(fā)確診的T2DM患者每2周隨訪(fǎng)1次，本研究共進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者血糖、血壓監(jiān)測(cè)情況，飲食和運(yùn)動(dòng)生活習(xí)慣，患者用藥情況及不良反應(yīng)情況。對(duì)所有入組患者建立隨訪(fǎng)微信群，針對(duì)患者提出的用藥咨詢(xún)和問(wèn)題，及時(shí)給予解答。同時(shí)，臨床藥師協(xié)同社區(qū)醫(yī)生對(duì)部分患者進(jìn)行個(gè)體化用藥方案調(diào)整。

1.2.3定期開(kāi)展健康宣教 根據(jù)入組患者密歇根糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷得分情況進(jìn)行分組，開(kāi)展有針對(duì)性的健康宣教。對(duì)于糖尿病知識(shí)薄弱的患者開(kāi)展基礎(chǔ)課程宣教，對(duì)具有一定糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的患者開(kāi)展高級(jí)課程教育。每月各開(kāi)展1次，形式有社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)題講座和通過(guò)手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育。主要內(nèi)容包括T2DM的概念、自然進(jìn)程、臨床表現(xiàn)、危害性、如何防治急慢性并發(fā)癥、個(gè)體化治療目標(biāo)、生活方式和飲食干預(yù)措施、運(yùn)動(dòng)及自我監(jiān)測(cè)血糖的意義等。對(duì)所有參加培訓(xùn)的患者課后再次進(jìn)行糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷調(diào)查，隨后有針對(duì)性地開(kāi)展個(gè)體化宣教，同時(shí)發(fā)放糖尿病相關(guān)宣傳資料。

1.2.4對(duì)患者開(kāi)展用藥指導(dǎo)及監(jiān)護(hù) 我院臨床藥師協(xié)同社區(qū)藥師對(duì)入組的T2DM患者開(kāi)展有關(guān)口服降糖藥用法用量、用藥時(shí)機(jī)、給藥方式、藥物相互作用、常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施和錯(cuò)服/漏服等特殊情況的用藥指導(dǎo)。 同時(shí)，區(qū)域臨床藥師協(xié)同社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)進(jìn)行用藥方案調(diào)整。

1.2.5提高患者用藥依從性 根據(jù)Morisky用藥依從性量表對(duì)入組患者的服藥依從性進(jìn)行初步評(píng)估，區(qū)域臨床藥師協(xié)同與用藥依從性差和中等患者進(jìn)行面對(duì)面交流，重點(diǎn)講解降糖藥的作用、治療目的和藥品常見(jiàn)不良反應(yīng)，使患者充分知曉各自治療方案的功效，從而提高患者的用藥依從性，以達(dá)到血糖控制良好或理想的效果。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分析比較T2DM患者經(jīng)區(qū)域臨床藥師協(xié)同社區(qū)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平、自我管理水平、降糖藥的認(rèn)識(shí)水平、用藥依從性、血糖控制情況、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等變化情況。血糖控制效果指標(biāo)包括：FPG、2 hPG、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、血壓(blood pressure，BP)和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。判定標(biāo)準(zhǔn)：FPG<7.0 mmol·L-1，2 hPG<10.0 mmol·L-1，HbA1c<7.0%，BP<130/80 mmHg，TC<4.5 mmol·L-1，TG<1.7 mmol·L-1，LDL-C(未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)<1.7 mmol·L-1，LDL-C(合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)<1.8 mmol·L-1，BMI<24.0 kg·m-2。用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Morisky用藥依從性量表得法<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

100例患者，年齡為33～65歲，平均(54.92±7.67) 歲，男56例，女44例。見(jiàn)表1。

表1 患者基本信息

2.2 患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平

干預(yù)后患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平明顯提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者對(duì)糖尿病疾病的認(rèn)知水平比較

2.3 患者自我管理水平

經(jīng)6個(gè)月糖尿病自我管理教育和支持干預(yù)后，社區(qū)T2DM慢性病患者用藥依從性、自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強(qiáng)鍛煉認(rèn)知率明顯改善(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后患者自我管理認(rèn)知水平比較

2.4 患者對(duì)口服降糖藥的認(rèn)知水平

通過(guò)區(qū)域臨床藥師協(xié)同社區(qū)對(duì)T2DM慢性病患者開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)后，患者對(duì)口服降糖藥的了解程度顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后患者對(duì)口服降糖藥的認(rèn)知比較

2.5 患者病情控制水平情況

干預(yù)6個(gè)月后，T2DM患者的FPG、2 hPG、HbA1c、TC等相關(guān)檢查指標(biāo)較干預(yù)前均顯著改善。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后患者相關(guān)檢查指標(biāo)比較

2.6 患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

干預(yù)前發(fā)生不良反應(yīng)12例(12.00%)，主要為惡心、腹瀉、腹脹、頭暈、乏力和泌尿系統(tǒng)感染等。臨床藥師干預(yù)后發(fā)生不良反應(yīng)4例(4.00%)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。

3 討論

3.1 臨床藥師參與社區(qū)糖尿病管理的重要性

健康教育、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病治療的“5架馬車(chē)”，其中健康教育在社區(qū)糖尿病慢性病管理中起著重要作用[7-8]。糖尿病健康教育內(nèi)容廣泛，患者在門(mén)診急診或住院期間無(wú)法全面掌握相關(guān)知識(shí)[9]。大多患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知來(lái)源于廣告宣傳等非正規(guī)途徑，缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員非專(zhuān)科醫(yī)生，對(duì)糖尿病慢性病理論知識(shí)缺乏，社區(qū)藥師藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平參差不齊，對(duì)于糖尿病患者需專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)宣教非常重要。目前，我國(guó)社區(qū)慢性病管理的主要執(zhí)行者為全科醫(yī)師、護(hù)士、預(yù)防保健人員，臨床藥師未充分履行其職責(zé)，這與中國(guó)臨床藥師隊(duì)伍特別是社區(qū)臨床藥學(xué)建設(shè)晚有很大關(guān)系。臨床藥師具有豐富的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，充分了解各類(lèi)降糖藥的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及相互作用，可從藥學(xué)角度對(duì)糖尿病患者進(jìn)行疾病和用藥知識(shí)的宣教，有益于提高患者對(duì)糖尿病、降糖藥的認(rèn)知度和用藥依從性[10]。王麗等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多種因素影響糖尿病患者的用藥認(rèn)知度，經(jīng)臨床藥師有針對(duì)性進(jìn)行用藥指導(dǎo)和干預(yù)后，患者對(duì)降糖藥使用認(rèn)知度和生活方式認(rèn)知度等均有顯著提高。李思佳等[12]比較T2DM患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月臨床藥師主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)后，患者血糖、血壓和血脂指標(biāo)明顯改善，用藥依從性顯著提高。王美玲等[13]通過(guò)對(duì)不同階段的T2DM患者開(kāi)展不同時(shí)長(zhǎng)有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果表明，臨床藥師對(duì)出院后的T2DM患者進(jìn)行長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)和隨訪(fǎng)可保障患者用藥依從性。

本研究結(jié)合我國(guó)實(shí)行的三級(jí)診療模式及推行的居家藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀[14]，探索三級(jí)醫(yī)院臨床藥師與社區(qū)藥師協(xié)同參與T2DM慢性病管理的模式，區(qū)域臨床藥師建立藥學(xué)聯(lián)合體，對(duì)慢性病患者實(shí)施全面藥學(xué)管理服務(wù)，彰顯藥師參與慢性病管理的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。

3.2 藥學(xué)服務(wù)對(duì)2型糖尿病治療效果的探索

糖尿病是一種需要長(zhǎng)期用藥、終身管理的慢性疾病，治療的綜合目標(biāo)是通過(guò)良好控制高血糖和代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防治急慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。本研究中臨床藥師協(xié)同社區(qū)藥師、社區(qū)醫(yī)師從藥學(xué)角度對(duì)T2DM患者進(jìn)行疾病和健康宣教，隨時(shí)對(duì)患者提供用藥咨詢(xún)、用藥教育和用藥監(jiān)護(hù)，全程追蹤用藥治療效果，并根據(jù)患者血糖、血脂等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，建議調(diào)整藥物治療方案。此外，鼓勵(lì)患者控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，培養(yǎng)患者及家屬自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)糖尿病疾病的危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平較干預(yù)前明顯提高；患者自我管理能力較干預(yù)前顯著改善?；颊咛悄虿≈饕^(guān)察指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，表明區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與慢性病管理有助于改善T2DM患者的血糖、血脂和血壓水平，這與蔡培珊等[15]的研究結(jié)果一致。趙先等[16]評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)糖尿病患者治療效果的Meta分析結(jié)果顯示，臨床藥師參與患者糖尿病治療過(guò)程，對(duì)患者HbA1c、SBP及糖尿病并發(fā)心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制有明顯改善。

3.3 藥學(xué)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性的影響

服用降糖藥是治療T2DM的重要措施之一，用藥依從性是反應(yīng)血糖控制效果的重要指標(biāo)。本研究中區(qū)域臨床藥師協(xié)同向患者講解口服降糖藥的使用方法、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、藥物相互作用、常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理方法以及錯(cuò)服/漏服補(bǔ)救措施，使患者掌握正確的降糖藥相關(guān)知識(shí)，消除患者因藥物不良反應(yīng)而抵觸服藥的心理，增強(qiáng)患者堅(jiān)持服藥的信心。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)區(qū)域臨床藥師協(xié)同社區(qū)對(duì)T2DM患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，患者對(duì)口服降糖藥的了解程度明顯提高(P<0.01)，用藥依從性中等及以上由38%提高至88%，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率降低，表明區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)慢性病管理可提高T2DM患者的用藥依從性和安全性，與王志輝等[17]的研究結(jié)論相一致。

3.4 本課題研究的局限性

本研究納入的樣本量偏少，隨訪(fǎng)追蹤時(shí)間短，且為單中心研究，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。后續(xù)如果能夠?qū)⑺腥?jí)醫(yī)院臨床藥師在院實(shí)施藥學(xué)教育服務(wù)的慢性病患者轉(zhuǎn)入基層社區(qū)醫(yī)院后，由臨床藥師和社區(qū)藥師長(zhǎng)期共同管理，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、藥學(xué)服務(wù)的閉環(huán)管理，期待以一份大樣本、前瞻性、多中心的研究數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)區(qū)域臨床藥師協(xié)同社區(qū)在T2DM慢性病管理中的價(jià)值。

綜上所述，通過(guò)區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)T2DM慢性病患者的藥學(xué)干預(yù)服務(wù)，可有效改善T2DM慢性病患者的相關(guān)指標(biāo)控制水平[18]，增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病、降糖藥和自我管理的了解程度，提高患者用藥依從性，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率[19-20]，為社區(qū)糖尿病慢性病患者安全、有效、合理用藥提供保障，區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)慢性病的模式值得推廣。