盧 偉，馬西淼，李 禮，林 巍

海口市人民醫(yī)院胸部外科，?？?570208

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是高發(fā)的肺部惡性腫瘤，常因無明顯癥狀而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[1-2]。對于局部晚期且不可手術(shù)切除的NSCLC患者經(jīng)放化療可獲得長期生存；晚期轉(zhuǎn)移性NSCLC患者在化療、靶向藥物治療和其他支持性治療下可緩解癥狀，延長生存期[3-4]。阿帕替尼是一種新型分子靶向藥物，能抑制腫瘤血管生成，從而改善預(yù)后，延長患者的生存時(shí)間[5]?？ㄈ鹄閱慰故且环N人源化免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4, IgG4)型單克隆抗體，可同時(shí)針對程序性死亡受體1(programmed death 1，PD-1)、程序性死亡配體1(programmed death ligand 1，PD-L1)及程序性死亡配體2(PD-L2)等靶點(diǎn)，阻斷其之間的相互作用，恢復(fù)免疫功能，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用[6-7]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)的主要功能是重塑細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)的動態(tài)平衡，其降解Ⅳ型膠原的功能在腫瘤血管化、腫瘤細(xì)胞侵襲和遷移方面發(fā)揮著重要作用[8]。角質(zhì)蛋白21-1(cytokeratins 21-1, CYERA21-1)是目前被廣泛應(yīng)用于檢測肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對NSCLC的診斷具有重要價(jià)值[9]。本研究擬通過探討卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期NSCLC對MMP-9、CYERA21-1的影響，并分析其檢測價(jià)值，以期為臨床實(shí)現(xiàn)非化療治療NSCLC奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2021年6月在本院確診為NSCLC的60例患者，其年齡、性別、吸煙史和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②病理檢查確診為中晚期NSCLC；③生存時(shí)間≥3個(gè)月；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①表皮生長因子(epidermal growth factor receptor, EGFR)和活性氧(reactive oxygen species, ROS)等驅(qū)動基因突變；②心、肝、腎等重要器官功能損失；③精神狀態(tài)不佳或認(rèn)知不足；④合并其他惡性腫瘤；⑤不愿配合者。

1.2 治療方法

患者靜脈滴注卡瑞利珠單抗注射劑(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：200 mg)，3周1次，同時(shí)口服甲磺酸阿帕替尼片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：0.25 g)，每日1次，餐后0.5 h溫水送服。3周為1個(gè)化療周期，共治療9周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)3個(gè)化療周期治療后，依據(jù)實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) RECIST 1.1版相關(guān)規(guī)定評估患者的近期療效和遠(yuǎn)期療效[11]，完全緩解(complete remission, CR):病灶完全消失并維持4周以上；部分緩解(partial remission, PR):病灶最大徑及其最大垂直徑乘積和減少>50%并維持4周以上；好轉(zhuǎn)(minimal response, MR)：病灶最大徑及其最大垂直徑乘積和減少25%～50%，并維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定(stable disease, SD)：病灶縮小<25%或增大少于25%，無新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展(progressive disease, PD):病灶增大超過25%或出現(xiàn)新病灶。按療效標(biāo)準(zhǔn)將患者分為緩解組和未緩解組，緩解組包括完全緩解患者、部分緩解患者和好轉(zhuǎn)患者，未緩解組包括穩(wěn)定患者和進(jìn)展患者。遠(yuǎn)期療效指標(biāo)為中位生存時(shí)間、1年生存率、1年無病生存率、2年生存率和2年無病生存率，對每位患者進(jìn)行為期2年的隨訪，中位生存期即當(dāng)累積生存率為0.5時(shí)所對應(yīng)的生存時(shí)間。

1.4 血清學(xué)指標(biāo)

分別于治療前后在清晨取所有患者空腹靜脈血，離心取上層血清，-70 ℃冰箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immuno sorbent assay, ELISA)檢測血清MMP-9水平，MMP-9試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清CYERA21-1水平，CYERA21-1試劑盒及全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀均購自瑞士Roche公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同臨床療效患者血清學(xué)指標(biāo)比較

治療后，緩解組患者血清MMP-9和血清CYERA21-1水平均明顯低于未緩解組(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床療效患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 血清MMP-9及CYERA21-1在不同臨床病理指標(biāo)中的表達(dá)

血清MMP-9及CYERA21-1表達(dá)水平吸煙和非吸煙患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤直徑大、病理分級高和腫瘤轉(zhuǎn)移的NSCLC患者血清MMP-9及CYERA21-1表達(dá)水平明顯高于腫瘤直徑小、病理分級低和腫瘤未轉(zhuǎn)移的患者(P<0.05)。見表2。

表2 血清MMP-9及CYERA21-1在不同臨床病理指標(biāo)中的表達(dá)

2.3 血清MMP-9及CYERA21-1對聯(lián)合治療療效的診斷價(jià)值

對卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療后患者病情是否緩解進(jìn)行變量賦值，緩解=0，未緩解=1；血清MMP-9、CYERA21-1和聯(lián)合鑒別診斷聯(lián)合治療療效的AUC分別為0.769、0.804、0.916。聯(lián)合檢測聯(lián)合治療療效的特異性和靈敏性更高。見表3和圖1。

表3 血清MMP-9及CYERA21-1對聯(lián)合治療療效的診斷價(jià)值

2.4 不同血清MMP-9水平患者生存率分析

以中位血清MMP-9水平為基準(zhǔn)，將患者劃分為MMP-9高水平(MMP-9>15.08 ng·mL-1)組和MMP-9低水平(MMP-9≤15.08 ng·mL-1)組?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼治療后，MMP-9高水平患者2年生存率為3.33%，MMP-9低水平患者2年生存率為23.33%。MMP-9低水平患者1、2年生存率和1、2年無病生存率均明顯高于MMP-9高水平患者，MMP-9低水平患者中位生存時(shí)間明顯長于MMP-9高水平患者(P<0.05)。見表4。

圖1 血清MMP-9、CYERA21-1及聯(lián)合檢測的ROC結(jié)果

表4 不同血清MMP-9水平患者生存率分析 (n=30)

2.5 不同血清CYERA21-1水平患者生存率分析

以中位血清CYERA21-1水平為基準(zhǔn)，將患者劃分為CYERA21-1高水平(CYERA21-1>4.46 ng·mL-1)組和CYERA21-1低水平(CYERA21-1≤4.46 ng·mL-1)組?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼治療后，CYERA21-1高水平組患者2年生存率為6.67%，CYERA21-1低水平組患者2年生存率為20.00%。CYERA21-1低水平患者1、2年生存率和1、2年無病生存率均明顯高于CYERA21-1高水平患者，CYERA21-1低水平患者中位生存時(shí)間明顯長于CYERA21-1高水平患者(P<0.05)。見表5。

表5 不同血清CYERA21-1水平患者生存率分析 (n=30)

3 討論

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率位居首位的惡性腫瘤，其中約85%肺癌患者被診斷為NSCLC，其起病隱匿，早期癥狀不顯著，往往造成患者確診時(shí)已發(fā)展為中晚期NSCLC，錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療時(shí)間。國內(nèi)外對于中晚期NSCLC患者的治療仍以化療方式為主，如使用鉑類化合物等，但鉑類藥物的療效并不樂觀[12-13]。研究顯示[14]，阿帕替尼作為新型分子靶向藥物被應(yīng)用于多種惡性腫瘤疾病的治療中?？ㄈ鹄閱慰故且环N具有治療功能的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，既往研究顯示[15]，卡瑞利珠單抗可有效延長NSCLC患者的無進(jìn)展生存期，為中晚期NSCLC患者帶來新的希望。

本研究結(jié)果顯示，吸煙是NSCLC患者發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。已有研究證實(shí)[16]，NSCLC的發(fā)生與患者吸煙(一生吸≥100只香煙)或暴露在二手煙環(huán)境中有關(guān)，是造成肺癌的危險(xiǎn)因素，吸煙人群患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比終生不吸煙的人群高10倍，并且風(fēng)險(xiǎn)程度與吸煙量、煙齡和初始吸煙年齡呈正相關(guān)。MMP-9以酶原的形式從胞內(nèi)分泌到胞外，可特異性降解ECM，從而參與腫瘤侵襲和遷移，因而在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)增加[17]。CYFRA21-1主要分布于層狀或鱗狀上皮細(xì)胞胞質(zhì)中，因其極高的敏感度而作為肺癌腫瘤標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用于臨床，臨床證實(shí)，CYFRA21-1在NSCLC鑒別診斷、預(yù)后評估及晚期肺癌治療效果監(jiān)測等方面發(fā)揮著重要作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，NSCLC患者血清MMP-9及CYERA21-1水平明顯較高，說明MMP-9和CYERA21-1水平可作為血清學(xué)指標(biāo)初步判斷是否患有NSCLC。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，NSCLC患者血清MMP-9及CYERA21-1表達(dá)水平與患者腫瘤大小、病理分級、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理特征息息相關(guān)，其水平越高表示患者病情緩解情況越差，說明臨床亦可以將MMP-9及CYERA21-1用于對患者病情進(jìn)展的評估和治療后的療效監(jiān)測中。本研究結(jié)果顯示，MMP-9、CYERA21-1低水平患者1、2年生存率和1、2年無病生存率均明顯高于MMP-9、CYERA21-1高水平患者，MMP-9、CYERA21-1低水平患者中位生存時(shí)間明顯長于MMP-9、CYERA21-1高水平患者，說明血清MMP-9和CYERA21-1水平可作為預(yù)后評估的標(biāo)志，用以預(yù)測患者遠(yuǎn)期療效。既往研究顯示[19-20]，血清MMP-9和CYERA21-1水平可作為臨床標(biāo)志物，為接受化療的中晚期NSCLC患者臨床療效提供參考。MMP-9能分解呼吸道和肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)合物，參與呼吸道和肺重建。血清CYFRA21-1水平與年齡、性別、吸煙史等因素?zé)o關(guān)，同時(shí)肺炎、肺結(jié)核等疾病一般不會引起其水平升高，其高特異度的特點(diǎn)使CYFRA21-1被視為優(yōu)秀的腫瘤標(biāo)志物，通過對其水平高低變化來評估患者治療療效或追蹤早期復(fù)發(fā)。研究證明[21]，血清CYFRA21-1高水平提示疾病處于進(jìn)展期和預(yù)后不良，治療成功的標(biāo)志是血清CYFRA21-1水平迅速下降，若治療后復(fù)發(fā)則表現(xiàn)為血清CYFRA21-1水平下降后升高。

本研究結(jié)果顯示，血清MMP-9、CYERA21-1及聯(lián)合鑒別診斷聯(lián)合治療療效的AUC分別為0.769、0.804、0.916。MMP-9、CYFRA21-1單項(xiàng)檢測結(jié)果呈現(xiàn)出靈敏度較高、特異度稍低的特點(diǎn)，說明單項(xiàng)檢測易出現(xiàn)假陽性，造成誤診，不利于治療后療效評估。而聯(lián)合檢測大幅提高了診斷靈敏度和特異度，說明聯(lián)合檢測可彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測的不足，更能準(zhǔn)確反應(yīng)患者治療后的臨床療效。

綜上所述，由于血清MMP-9和CYERA21-1水平與NSCLC臨床病理特征密切相關(guān)，因此中晚期NSCLC患者接受卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療后，血清MMP-9和CYERA21-1水平下降說明治療起到緩解作用，可通過血清MMP-9和CYERA21-1水平客觀評估患者的臨床療效。