張 洋，鄭 剛，惠小蘇

重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶 400021

肛周膿腫占肛腸科疾病的8%～25%，多由感染所致[1]。高位肛周膿腫是指病灶位于肛提肌以上、距肛緣5～7 cm的一種較為復(fù)雜的肛周膿腫類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為病變部位形成膿液，肛門(mén)墜痛、大便困難等，治療不當(dāng)，可造成膿毒血癥、敗血癥的發(fā)生[2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)可及時(shí)將膿腫部位的膿液、滲液引出體外，同時(shí)在切開(kāi)引流后行內(nèi)口封閉術(shù)，可充分閉合，以避免內(nèi)口感染形成新的肛瘺，但術(shù)后創(chuàng)面愈合慢，感染率高，且在初始治療后1年內(nèi)，約有44%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[3]。中藥坐浴法為一種中醫(yī)外治法，復(fù)方黃柏液為常用的坐浴方劑，可促進(jìn)肛門(mén)黏膜直接吸收，發(fā)揮清熱解毒、消腫祛腐和療瘡生肌的功效。本研究探討復(fù)方黃柏液坐浴輔助內(nèi)口封閉聯(lián)合VSD治療高位肛周膿腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取128例高位肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史和查體檢查、肛門(mén)鏡檢查、直腸超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT )和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查確診，膿腫位置在肛提肌以上，且符合《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]中高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)??；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并克羅恩病、肛裂、血栓痔、汗腺炎、肛管癌和癌前病變者；肛瘺明確形成者；合并重要臟器功能異常、凝血功能異常及重癥感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為2組，各64例。觀察組：男43例，女21例；年齡為20～56歲，平均(34.75±3.42) 歲；病程為2～21 d，平均(9.21±0.94) d；膿腫類(lèi)型：坐骨直腸間隙31例、骨盆直腸間隙22例、直腸后間隙11例。對(duì)照組：男42例，女22例；年齡為20～57歲，平均(34.82±3.43) 歲；病程為2～21 d，平均(9.23±0.95) d；膿腫類(lèi)型：坐骨直腸間隙32例、骨盆直腸間隙21例、直腸后間隙11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均給予內(nèi)口封閉聯(lián)合VSD治療：硬膜外麻醉，取截石位，切開(kāi)膿腫部位皮膚，分開(kāi)膿腔，徹底排膿，清除壞死組織，采用過(guò)氧化氫溶液+生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，電凝止血。探查并修剪內(nèi)口后縫合封閉，采用康派特膠加明膠海綿加強(qiáng)封堵。根據(jù)創(chuàng)面底部大小選取合適的醫(yī)用泡沫敷料，裁剪并填至創(chuàng)腔，縫合固定后黏貼半透性薄膜，連接三通管，安裝床邊負(fù)壓沖洗裝置。術(shù)后在-200～-100 mm Hg的壓力下持續(xù)沖洗，使膿腔始終保持癟陷狀態(tài)，術(shù)后7 d拔管。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予高錳酸鉀(濟(jì)南康福生制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g)坐浴治療，將高錳酸鉀片0.20 g溶于2 000 mL溫開(kāi)水中，先以藥液蒸汽熏蒸患部15 min，待水溫在40 ℃左右，將臀部置于盆內(nèi)坐浴20 min，每日2次。觀察組給予復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司)坐浴治療：將復(fù)方黃柏液150 mL加入2 000 mL開(kāi)水中，先以藥液蒸汽熏蒸患部15 min，待水溫在40 ℃左右，將臀部置于盆內(nèi)坐浴20 min，每日2次。2組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀體征均消失，創(chuàng)面愈合面積>90%；顯效：癥狀體征明顯改善，創(chuàng)面愈合面積>70%～90%；有效：癥狀體征改善，創(chuàng)面愈合面積為30%～70%；無(wú)效：癥狀體征未見(jiàn)緩解，創(chuàng)面愈合面積<30%[5]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2創(chuàng)面恢復(fù)情況評(píng)估 術(shù)后2周，進(jìn)行創(chuàng)面滲液評(píng)分(以換藥后無(wú)菌紗布染黃時(shí)間為界，染黃時(shí)間≥2 h記0分，1.5 h記2分，1 h記4分，0.5 h記6分)[6]、創(chuàng)面水腫評(píng)分(無(wú)水腫記0分，水腫范圍<1 cm記1分，水腫范圍為1～1.5 cm記2分，水腫范圍>1.5 cm記3分)[6]、創(chuàng)面疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分(分值范圍為0～10分，得分越高，疼痛越劇烈)[6]，并記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.3炎癥因子檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后2周，抽取空腹靜脈血10 mL，以3 000 r·min-1離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。

1.3.4疼痛因子檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后2周，取1.3.3項(xiàng)下制備的血清，采用熒光分光光度法檢測(cè)五羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、P物質(zhì)(substance P, SP)和去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)水平。

1.3.5血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor, EGF)和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial cell growth factor, VEGF)水平檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后2周，取靜脈血10 mL，離心后取血清，置于-80 ℃的冷凍庫(kù)中保存，采用Western blot法檢測(cè)TGF-β、EGF和VEGF水平。

1.3.6創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生情況隨訪 采用電話或者門(mén)診隨訪1年，記錄患者創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

觀察組總有效率(90.63%)高于對(duì)照組(76.56%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 (n=64)

2.2 2組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較

觀察組創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分、創(chuàng)面VAS評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間均低(短)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較

2.3 2組炎癥因子比較

治療后，2組血清CRP、IL-6和TNF-α水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組炎癥因子比較

2.4 2組疼痛因子比較

治療后，2組血清5-HT、SP和NE水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組疼痛因子比較

2.5 2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平比較

治療后，2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平比較

2.6 2組創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生情況比較

觀察組創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生情況比較 (n=64)

3 討論

肛周膿腫是臨床常見(jiàn)的肛周感染性疾病，多發(fā)于20～40歲群體，且發(fā)病率男性高于女性[7]。高位肛周膿腫發(fā)病部位腔隙大、膿腔深、膿腔大、感染重和分泌物多，膿腫破潰后不僅可形成肛瘺，甚至可進(jìn)展為膿毒敗血癥、感染性休克，因此需積極治療。外科引流是該病最基本的治療方式，VSD在傳統(tǒng)的負(fù)壓引流術(shù)基礎(chǔ)上增加創(chuàng)面引流管，能夠有效清除膿液、壞死組織，增加局部組織血流，減少創(chuàng)面滲液。內(nèi)口作為肛周膿腫發(fā)生的感染源，數(shù)據(jù)顯示，30%～70%的患者會(huì)伴發(fā)肛瘺，行內(nèi)口封閉術(shù)可避免肛瘺的發(fā)生[8-9]。但內(nèi)口封閉聯(lián)合VSD治療后仍存在術(shù)后創(chuàng)面愈合慢、感染率高和復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。

中醫(yī)多將肛周膿腫歸屬于“肛癰”范疇，多因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣厚味致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久阻于肛內(nèi)，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，血敗肉腐，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛[10]。因此病機(jī)多為濕毒下注肛門(mén)，郁久化熱，蒸釀化膿。同時(shí)，VSD后筋肉損傷，且熱毒熾盛，余邪留戀，創(chuàng)面愈合遲緩。故治療以清熱解毒、化瘀去腐生肌為原則。復(fù)方黃柏液方中黃柏清熱燥濕，解毒療瘡；冰片、金銀花和野菊花清熱解毒；蒲公英利濕散結(jié)、消腫解毒；苦參、蛇床子燥濕祛風(fēng)，殺蟲(chóng)抑菌；蜈蚣攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。諸藥合用，全方共奏清熱解毒、消腫祛腐和療瘡生肌之功效。同時(shí)，采用坐浴進(jìn)行熏洗具有熱療、藥療雙重作用，可進(jìn)一步促進(jìn)療效發(fā)揮[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且觀察組創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分、創(chuàng)面VAS評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間均低(短)于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。究其原因，復(fù)方黃柏液坐浴在起到去除創(chuàng)面滲液、糞便等污染物的同時(shí)，通過(guò)熱療和藥療的共同作用，可促進(jìn)肛周局部血液、淋巴循環(huán)，對(duì)加速肛周水腫消散、解除肌肉疼痛及加快創(chuàng)面愈合起到促進(jìn)作用。

CRP、IL-6和TNF-α為炎癥因子，是鑒別切口感染的重要指標(biāo)[13-14]。TGF-β、EGF和VEGF與創(chuàng)面新生肉芽組織生成、創(chuàng)面修復(fù)有關(guān)，TGF-β可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，并可刺激活化細(xì)胞外基質(zhì)成分，促進(jìn)基質(zhì)沉積交織，發(fā)揮創(chuàng)傷修復(fù)作用[15]。EGF可促進(jìn)角朊細(xì)胞增殖、分化成熟，促進(jìn)傷口再上皮化，并可促進(jìn)創(chuàng)面基質(zhì)增加而加速肉芽增生，從而促進(jìn)傷口愈合[16-17]。VEGF可促進(jìn)創(chuàng)面血管生成而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α、5-HT、SP和NE水平均低于對(duì)照組，TGF-β、EGF和VEGF水平均高于對(duì)照組。分析其作用可能與復(fù)方黃柏液坐浴可清潔膿腔創(chuàng)面，可改善局部氣血經(jīng)絡(luò)，且復(fù)方黃柏液兼有殺菌消炎止痛作用有關(guān)，從而能進(jìn)一步抑制炎癥因子與疼痛因子表達(dá)，控制炎癥反應(yīng)，解除疼痛，加速膿腔內(nèi)血管與肉芽組織新生，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。此外，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組。結(jié)果表明，復(fù)方黃柏液坐浴輔助治療可提升遠(yuǎn)期療效，降低創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肛門(mén)功能恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)方黃柏液坐浴輔助內(nèi)口封閉聯(lián)合VSD治療高位肛周膿腫效果確切，可減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫、滲出和疼痛等癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制炎癥因子與疼痛因子表達(dá)，促進(jìn)TGF-β、EGF和VEGF表達(dá)，并可降低創(chuàng)面感染、膿腫復(fù)發(fā)和功能障礙的發(fā)生。