薄 飛 白 夜 許宏偉 劉東波 馬文燦 劉大偉

承德市中心醫(yī)院介入血管外科 (河北 承德 067000)

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是臨床上較為常見的一種因髂靜脈回流受阻產生的系列癥候群，主要是由于下方髂靜脈受到髂動脈壓迫，造成髂靜脈內膜增生、粘連、狹窄甚至出現(xiàn)閉塞癥狀[1]。其主要病理改變基礎是由于長期的靜脈回流發(fā)生障礙，從而造成機體的血流動力學發(fā)生顯著改變，進而產生慢性下肢靜脈高壓以及急性下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)[2]。目前臨床上檢查IVCS的常用手段主要包括X線順行靜脈造影、彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDUS)等。其中CDUS不僅是一種無創(chuàng)檢查且診斷的準確性高、重復性佳，已廣泛應用于臨床中。但CDUS檢查時仍存在一些缺點，比如無法避免腹腔腸氣或骨盆造成的干擾，或檢查時采取探頭加壓方式會人為造成患者管腔狹窄度增加，從而導致檢查敏感度和特異度下降[3]。血管增強技術(vascular enhancement technology，VET)是近年來高速發(fā)展起來的超聲技術，即通過彩色多普勒能量血流數(shù)據對二維圖像質量進行強化升級，可以顯著提高血管壁、血管腔的成像清晰度，測得的超聲數(shù)據準確度更高，其在血管檢查中的應用越來越廣泛[4]。而CT 靜脈成像 (CT venography，CTV)作為目前IVCS及髂靜脈支架術后的最常用檢查手段，其診斷價值已在大量臨床研究中被證實[5]。本研究將以118例行腔內治療的IVCS患者為研究對象，分析CDUS聯(lián)合VET及CTV檢查在IVCS患者術后的髂靜脈通暢率方面的評估價值，旨在為臨床診斷和預后評估提供臨床參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年12月在我院接受腔內介入(球囊擴張+支架置入方式)治療的118例髂靜脈受壓綜合征患者作為研究對象?；颊咧饕R床表現(xiàn)包括突發(fā)下肢疼痛病伴有腫脹；其中IVCS伴靜脈高壓者、IVCS慢性靜脈功能不全者以及IVCS急性髂股靜脈血栓者分別有48例、35例和35例。患者病程5～36個月，平均(20.01±3.74)個月；其中左側IVCS患者85例，右側IVCS患者33例。所有患者均在知情同意書上簽字，該研究方案已得到我院倫理委員會準許。

納入標準：患者均符合IVCS診斷標準[6]且均在我院接受腔內介入(球囊擴張+支架置入方式)治療；所有患者均于術后1年后一周內進行CDUS聯(lián)合VET檢查以及CTV檢查；未發(fā)生失訪；年齡≥18周歲；知情同意并簽字。排除標準：心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全；失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 118例患者全部接受血管腔內介入治療(球囊擴張+支架置入方式)?；颊呤中g治療時，一般采取的入路方式為經股靜脈入路，但合并由急性髂股靜脈血栓患者采取經腘靜脈導管溶栓后再經腘靜脈入路方式進行，然后應用Seldinger技術進行穿刺，再將導管鞘置入。將超滑導絲軟頭穿過髂靜脈病變區(qū)段，交換導絲后引入球囊(常用直徑為14～18mm)擴張管，球囊定位位置位于病變段血管處，手推注入造影劑后將球囊充起，并維持該狀態(tài)3min左右，并重復2～3次。在完成球囊擴張術后，再次進行造影將合適的支架置入(支架直徑需＞血管內徑15%～20%)，并沿導絲將支架輸送系統(tǒng)送入血管病變處，注入造影劑進行造影以確定置入位置后釋放支架。

1.2.2 檢查方法 CDUS聯(lián)合VET檢查：所有患者在接受檢查前持續(xù)空腹8小時以上，患者平臥并保持雙下肢自然外旋狀態(tài)。由我院工作5年以上的具備豐富超聲診斷醫(yī)生采用相同型號的超聲診斷儀對所有患者進行檢查：首先設置模式為凸陣探頭灰階并掃查患者血管進行位置定位；首先掃查劍突橫斷面，待腹主動脈和下腔靜脈充分顯示后，將探頭向下延伸掃查至腹主動脈分叉處，待顯示右側髂總動脈以及左側髂總靜脈后；將探頭轉至左側的髂總靜脈的縱斷面，再沿長軸往下繼續(xù)掃查全程，并延伸至髂內、外靜脈及股總靜脈的起始端；右側的髂靜脈超聲檢查方法與上述方法相同。待完成髂靜脈全程掃查和顯示后，再繼續(xù)采用CDUS以及VET兩種模式采取前述順序進行重復操作。

CVT檢查：使用雙源CT(生產廠家：德國西門子；型號：SOMATOMD efinition Flash)開啟雙能掃描模式并設置0.33s轉速、5mm掃描層厚度以及層間距。使用優(yōu)維顯作為顯像對比劑(碘普羅胺，370mgI/mL)，采用360mL生理鹽水以1:9比例稀釋后使用，并于雙側足背靜脈處以1ml/s左右速度通過雙筒高壓注射器進行高壓注射。CVT檢查的掃描范圍包括足尖至下腔靜脈處。并將掃描數(shù)據傳輸至工作站，所有數(shù)據和圖像后處理采用系統(tǒng)3D-Inspace軟件完成。

均安排兩位工作5年以上的超聲醫(yī)生對所有CDUS和CTV圖像進行分析和雙盲法判讀。依據相關參考文獻[7]通過直徑法對支架壓迫程度以及ISR狹窄程度進行計算，支架壓迫程度：1-壓迫處支架最小內徑/非壓迫段支架最大內徑×100%，共分為3度，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，分別代表無明顯受壓、0＜支架受壓＜50%以及支架受壓≥50%；ISR狹窄程度：1-最小殘余內徑/該處支架原始內徑×100%，共分為3度，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，分別代表無明顯狹窄、0＜ISR狹窄＜50%以及ISR狹窄≥50%。

1.2.3 隨訪 通過電話回訪等方式問診并告知患者術后來院復查。并通過CDUS聯(lián)合VET檢查、CVT等影像學檢查判斷患者術后發(fā)生支架受壓和ISR的情況。并于手術前后測量患者的患肢髂靜脈狹窄率、下肢周徑差，具體測量及計算方法：髂靜脈狹窄率(%)=病變處影像學測量值/正常解剖最小值(髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈分別為16mm、14mm、12mm)。大、小腿周徑差(髕骨上/下緣15cm)=(患側-健側)大/小腿周徑[8]。

1.3 統(tǒng)計學分析對所有數(shù)據進行SPSS 19.0軟件分析，計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa檢驗對不同檢查方法的一致性進行分析，繪制ROC曲線并采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IVCS患者手術治療結果118例IVCS患者經腔內手術治療后，其髂靜脈狹窄率以及患肢與健肢大小腿周徑差相比術前均得到明顯改善(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術前后髂靜脈狹窄率及患肢與健肢大小腿周徑差測量結果比較

2.2 CDUS聯(lián)合VET檢查以及CTV檢查支架受壓新生物所致ISR一致性分析 術后一年，CDUS聯(lián)合VET診斷結果顯示：患者發(fā)生支架受壓Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別有66例、38例、14例，患者發(fā)生ISRⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別為72例、33例、13例；CTV診斷結果顯示：患者發(fā)生支架受壓Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別有72例、35例、11例，患者發(fā)生ISRⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別為70例、32例、16例。CDUS聯(lián)合VET影像圖見圖1A～圖1C、圖2A～圖2B；CTV影像圖見圖3A～圖3B。兩種檢查方法診斷髂靜脈支架受壓、ISR的符合率分別為96.61%、94.92%，兩者診斷髂靜脈支架受壓具有良好一致性(K=0.941，P＜0.001；K=0.935，P＜0.001)。

圖1 髂靜脈支架受壓影像圖(圖1A～圖1C：灰階超聲、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、彩色多普勒能量圖(CDE)以及VET超聲造影縱切圖像。圖2 圖2A：CDFI 示左髂總靜脈縱斷面中遠心段狹窄以及同側左髂內靜脈反向血流；圖2B：左側盆腔內擴張側支靜脈血流經右髂內靜脈回流。圖3 CTV三維重建圖像，圖3A：支架近心端受髂動脈和椎體共同壓迫；圖3B：支架近心端充盈缺損)。圖4 CDUS與VET單獨和聯(lián)合檢查術后髂靜脈通暢率的ROC曲線分析。

2.3 兩種檢查對患者術后一年髂靜脈通暢率診斷效能分析術后一年，118例IVCS患者的VET檢查靜脈通暢率為61.86(73/118)；CDUS與VET檢查術后髂靜脈通暢率的診斷結果見表2。其中CDUS診斷髂靜脈通暢率的敏感性73.33%，特異性71.23%，約登指數(shù)0.446，AUC 0.769；VET診斷敏感性84.44%，特異性76.71%，約登指數(shù)0.612，AUC 0.842；兩者聯(lián)合診斷敏感性88.89%，特異性84.93%，約登指數(shù)0.738，AUC 0.889，均顯著高于單一檢測(P＜0.05)，診斷效能最佳，見表3。ROC曲線分析見圖4。

表2 CDUS與VET檢查術后髂靜脈通暢率的診斷結果

表3 CDUS與VET單獨和聯(lián)合檢測靈敏度、特異度比較[n(%)]

3 討論

IVCS發(fā)生的主要原因是髂靜脈受到壓迫、血管腔內發(fā)生增生，從而導致下肢以及盆腔靜脈出現(xiàn)回流障礙甚至靜脈高壓。IVCS初始階段的臨床癥狀并不顯著，甚至毫無癥狀，當癥狀嚴重時，可誘發(fā)淺靜脈曲張、靜脈瓣膜功能不全甚至髂股靜脈血栓等疾病，對患者身心健康和生活質量造成嚴重影響[9]。目前臨床上治療IVCS的治療手段有藥物保守治療、外科手術法以及血管腔內療法[10]。大量臨床研究顯示采取保守治療法治療IVCS的臨床效果不太顯著，難以取得滿意療效，絕大多數(shù)患者在僅接受保守治療的前提下遠期會發(fā)展產生相應并發(fā)癥。而采取傳統(tǒng)的外科手術方式治療IVCS雖可以取得一定療效，但外科手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多，且容易發(fā)生遠期復發(fā)，明顯限制其廣泛應用[11]。隨著近年來的血管腔內技術飛速發(fā)展，IVCS的介入治療方式已經逐步取代傳統(tǒng)外科手術法，血管腔內介入治療是通過對髂靜脈被壓迫變窄部位進行經皮血管腔內球囊擴張成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)或者在進行PTA后再行支架置入術，從而有效改善血管變窄處的狹窄程度，部分或完全恢復靜脈的回流通暢度，進而解除下肢靜脈高壓狀態(tài)[12]。已有研究證實在PTA術基礎上聯(lián)合支架置入可以顯著改善單獨PTA無法顯著改善病變血管狹窄，臨床效果顯著優(yōu)于PTA術(P＜0.05)[13]。因此本文采取PTA聯(lián)合支架置入治療118例IVCS患者，觀察其治療效果。結果顯示患者經手術治療后，其髂靜脈狹窄率以及患肢與健肢大小腿周徑差相比術前均得到明顯改善(P＜0.05)，說明該療法療效較為顯著。該療法在手術過程中需要注意：應盡量保持導絲、導管等材料在通過髂靜脈狹窄段時在同一位置，以減少反復操作對血管內膜的外力損傷；選擇球囊以及增加球囊壓力時要充分考慮患者血管狹窄段的纖維粘連以及結構增生情況，以防止過度擴張造成靜脈壁脹破；另外支架直徑應在PTA后的病變血管直徑基礎上增大1～2mm左右效果更佳。

而在IVCS患者術后隨訪過程中，檢查金標準DSA靜脈造影檢查由于操作過程繁瑣且屬于有創(chuàng)性檢查，已逐漸被CTV檢查術所替代。CTV作為目前IVCS患者術后療效以及隨訪過程中最常應用的一種檢查方法，其具有充分患者血管腔內三維結構、支架結構以及支架與周圍組織之間空間構架和關系的優(yōu)勢，診斷價值較高[14-15]。彩色多普勒超聲檢查(CDUS)可以在顯示患者病變血管的解剖學結構病變情況基礎上進一步提供病變部位的血流動力學信息。CDUS屬于一種可重復且無創(chuàng)傷傷害性的檢查手段，在血管疾病檢查中應用較多[16]。但由于當IVCS患者癥狀不典型、不明顯或髂靜脈受到腸管內氣體影響時，只有60%左右患者在單獨CDUS檢查可被確診為髂靜脈狹窄[17]。隨著超聲技術不斷創(chuàng)新，血管增強技術(VET)通過采用彩色多普勒能量血流數(shù)據對二維圖像質量進行強化升級，可以顯著提升血管腔內及血管壁周的顯像清晰程度，進一步提高了超聲測量數(shù)據的準確性和真實性，降低誤診和漏診概率[18]。

本研究通過將CDUS和VET進行聯(lián)合應用于IVCS患者腔內治療術后的隨訪評價，并與CTV檢查結果的一致性進行比較。由于支架受壓、ISR造成IVCS患者發(fā)生管腔狹窄程度超過50%是需要二次進行介入干預治療的重要指征，因刺激本研究中分別以0%、50%作為臨界值將支架受壓和ISR的嚴重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，結果顯示兩種檢查手段在評價患者術后支架受壓和ISR兩個主要髂靜脈支架通暢性影響因素上均存在較高的一致性，說明CDUS聯(lián)合VET診斷髂靜脈支架受壓和ISR的價值與CTV具有較高的符合率。進一步ROC曲線分析結果顯示CDUS單獨診斷髂靜脈通暢率的敏感性73.33%，特異性71.23%，約登指數(shù)0.446，AUC 0.769；VET診斷敏感性84.44%，特異性76.71%，約登指數(shù)0.612，AUC 0.842；CDUS聯(lián)合VET診斷敏感性88.89%，特異性84.93%，約登指數(shù)0.738，AUC 0.889，均顯著高于單一檢測(P＜0.05)，診斷效能最佳。本文研究中仍存在些許不足之處，比如入組的患者例數(shù)較少且屬于單中心樣本量，另外如有DSA靜脈造影“金標準”診斷結果進行對比將更有說服力。

綜上所述，CDUS聯(lián)合VET檢查與CTV在評價髂靜脈支架通暢性方面具有較高一致性，且CDUS聯(lián)合VET檢查相較于獨立檢查診斷效能明顯提高，在髂靜脈通暢率診斷和評價上具有重要應用價值。