彭 杰 王良勇 馬 靜 王啟偉

1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院影像中心 (新疆 843000)

2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院骨科 (新疆 843000)

3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團總醫(yī)院影像中心 (新疆 830000)

4.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院健康體檢部(新疆 843000)

雙側(cè)肩關(guān)節(jié)是人體上肢活動度最大、運用最廣泛，但也是相對穩(wěn)定性較差的關(guān)節(jié)，其運動損傷較為常見[1]。肩袖是穩(wěn)定與支持肩關(guān)節(jié)的主要解剖結(jié)構(gòu)，在肱骨頭減壓與穩(wěn)定上發(fā)揮重要作用。肩袖損傷是最常見引起肩關(guān)節(jié)疼痛和障礙的運動損傷，在所有肩關(guān)節(jié)疾病中占17%～41%，尤其是中老年群體，在60歲以上老年人群中發(fā)病率高達30%～50%[2]。肩袖損傷臨床表現(xiàn)為肩袖部分肌腱部位的撕裂，引發(fā)肩前方和外側(cè)較為明顯疼痛，尤其夜間更明顯[3]，長此以往，影響患者睡眠和情緒，繼而可加重患者心理負擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量。既往對肩袖損傷應(yīng)用較多的臨床診斷方法是X線、CT、關(guān)節(jié)造影[4]，雖能提供相應(yīng)診斷依據(jù)，但其準確率較低，無法作出明確診斷，容易出現(xiàn)誤診或漏診。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有安全無輻射、軟組織分辨力高等優(yōu)點，其中的T2加權(quán)成像(T2WI)和T2脂肪抑制序列目前常作為診斷肩袖損傷主要依據(jù)[5]，但有一點主觀性，而彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可以反應(yīng)水分子彌散運動信息，通過分子水平研究疾病變化，DWI 常采用表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC) 值作為參數(shù)進行測量，已成為近年研究肩袖損傷熱點[6]。另外，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，多層螺旋 CT(MSCT) 的臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛[7]?；诖耍接?.5T MRI與3.0T MRI及MSCT在肩袖損傷中的臨床診斷價值，為肩袖損傷患者的診斷提供指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選2019年10月到2021年10月于我院就診疑似肩袖損傷患者(92例)為研究對象。性別男45例，女37例；年齡39～76歲，平均(56.49±7.55)歲。

納入標準：符合肩袖損傷診斷標準患者[8]；年齡≥18歲；患者依從性高且積極配合；語言認知功能正常，可以清楚表達自身情況；了解本院項目，并自愿簽署知情同意書。排除標準：非肩袖損傷患者；伴有嚴重心血管疾病患者；患者認知功能障礙或有精神疾??；臨床資料缺失；患者依從性差。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 術(shù)前準備好患者的備皮、行全麻，待患者麻醉平穩(wěn)后，取健側(cè)臥位，將92例疑似肩袖損傷患者肢上臂外展35°～70°，前屈15°，之后固定妥當(dāng)，連接好關(guān)節(jié)鏡，并調(diào)整好相應(yīng)工作參數(shù)；適時調(diào)整關(guān)節(jié)囊壓力需以保證足夠手術(shù)空間，利于手術(shù)操作順利進行，有效減少對患者誤傷。術(shù)中嚴格密切關(guān)注所有患者生命體征，確保手術(shù)順利進行并完成。最后通過仔細觀察關(guān)節(jié)鏡對患者肩袖損傷情況進行診斷并詳細記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 1.5TMRI及3.0TMRI檢查 取平臥位，所有疑似患者采用SIEMENS Avanto 1.5T及GEMR750 3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀，參數(shù)設(shè)置：1.5T矢狀位T2WI：矩陣288×384，掃描野40×40，層厚4mm，層數(shù)11層，TR=7500ms，TE=100ms，采集次數(shù)2次，采集時間136s。1.5T矢狀位DWI：矩陣128×128，層厚4mm，層數(shù)11層，TR=1500ms，TE=56ms，采集次數(shù)8次，采集時間106s。3.0T 矢狀位T2WI：矩陣288×384，掃描野40×40，層厚4mm，層數(shù)11層，TR=7500ms，TE=100ms，采集次數(shù)2次，行采集技術(shù)，加速因子2，采集時間84s。3.0T矢狀位DWI：矩陣168×128，層厚4mm，層數(shù)11層，TR=1500ms，TE=56ms，采集次數(shù)4次，采用并行采集技術(shù)，加速因子1，采集時間146s。兩臺磁共振序列均使用頻率選擇法脂肪抑制技術(shù)，預(yù)制預(yù)飽和帶于椎體前緣，不得過于靠近關(guān)節(jié)周圍軟組織。b值均選0和1000s/mm2，掃描結(jié)束自動將所有圖片存儲于PACS系統(tǒng)。

1.2.3 MSCT檢查 所有疑似患者取平臥位，放松上肢和雙臂，兩臂伸直自然放置于身體兩側(cè)，采用GE LightSpeed VCT 16 排螺旋CT進行檢測，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流230mAs，視野50cm，層厚1.25mm，窗寬1600Hu，窗位400Hu。掃描肩關(guān)節(jié)前上后位置和肌腱組織(包括岡上、下肌、肩胛下肌、小圓肌等)。

1.3 圖像分析分別由經(jīng)驗豐富的2名主任醫(yī)師，在不告知關(guān)節(jié)鏡檢查診斷結(jié)果條件下，將92例疑似肩袖損傷患者1.5T MRI與3.0T MRI及MSCT圖像和影像學(xué)資料，根據(jù)肩袖各組成肌損傷情況及肩袖損傷診斷標準進行判斷[9]，先采用雙盲法讓每位醫(yī)師獨立診斷，后統(tǒng)籌匯總，意見不一致協(xié)商診斷，之后與關(guān)節(jié)鏡檢查診斷結(jié)果一一配對(不能明確配對不納入研究范圍)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標準，計算1.5T MRI與3.0T MRI及MSCTI及對診斷的靈敏度、特異性準確性及陽性預(yù)測值。采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料使用()表示，計數(shù)資料用(n，%)表示。計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果92例疑似肩袖損傷患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查確診74例。肩袖完全撕裂28例，肩袖部分撕裂22例，肩袖變性10例，肩袖撕裂合并盂唇損傷14例。

2.2 1.5T MRI與3.0T MRI及MSCT與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較92例疑似肩袖損傷患者中，1.5T MRI診斷：靈敏度為74.32%，特異性為50.00%，準確性64.57%，陽性預(yù)測值85.94%；3.0T MRI診斷：靈敏度為93.24%，特異性為88.89%，準確性92.39%，陽性預(yù)測值97.18%。MSCT診斷：靈敏度為54.05%，特異性為16.67%，準確性46.74%，陽性預(yù)測值72.23%。1.5T MRI及3.0T MRI靈敏度、特異性、準確性、陽性預(yù)測值均高于MSCT，3.0T MRI靈敏度、準確性、特異性、陽性預(yù)測值均高于1.5T MRI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1～表4，圖1～圖6。

表1 1.5T MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較[n，(%)]

表2 3.0T MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較[n，(%)]

表3 MSCT與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較[n，(%)]

表4 1.5T MRI與3.0T MRI及MSCT對肩袖損傷診斷價值比較(%)

圖1 女，54歲 肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示左肩關(guān)節(jié)崗上肌肌腱附著部部分撕裂，肌腱滑囊及肌腱內(nèi)現(xiàn)局限性高信號，但肌腱連續(xù)性尚存在。(1.5T MR)。圖2 女，53歲 肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示左肩關(guān)節(jié)崗上肌肌腱完全斷裂，崗上肌肌腱內(nèi)信號增高并貫穿肌腱全層，肌腱連續(xù)性中段，斷端攣縮。(1.5T MR)。圖3 女，59歲 肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示左肩崗上肌肌腱部分撕裂，肌腱滑囊及肌腱內(nèi)現(xiàn)局限性高信號，但肌腱連續(xù)性存在，左側(cè)股骨頭外緣骨髓水腫。(3.0T MR)。圖4 男，55歲 肩袖損傷。PDWI斜冠狀位示右肩崗上肌肌腱完全斷裂，崗上肌肌腱內(nèi)信號增高并貫穿肌腱全層，肌腱連續(xù)性中段，斷端攣縮。(3.0T MR)。圖5～圖6 女，52歲 肩袖損傷崗上肌完全撕裂。斜冠狀位示右肩崗上肌肌腱增粗，密度略顯增高，肌腱連續(xù)性中段，肱骨頭骨質(zhì)未見明顯異常。(MSCT)

3 討論

肩關(guān)節(jié)的無力與疼痛是肩袖損傷最常見的臨床特征，尤其在夜間明顯，患者不能用側(cè)臥位休息，當(dāng)患者肩部做負重用力動作或外展活動等特殊動作時，疼痛會加劇[10]，因此，很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生失落感，帶來一定痛苦，從而影響患者情緒，加重心理負擔(dān)；另外，可能因患者肌力減弱、肩袖撕裂部位不同及疼痛嚴重程度不同，使得患者肩部、手臂出現(xiàn)無力感，或喪失上舉(外展和屈曲)、內(nèi)旋和外旋活動度，從而降低患者主動活動度，對生活工作一些動作不能成功完成，影響其生活質(zhì)量[11]。因此，對肩袖損傷及時診斷，并在早期采取針對性治療臨床意義重大。

MSCT的成功研發(fā)，逐漸取代傳統(tǒng)的斷層CT，并有了較大程度改善[12]。與斷層CT相比，MSCT具有不間斷采集數(shù)據(jù)、耗時短、三維圖像質(zhì)量高等優(yōu)勢[13]。MRI屬于斷層成像技術(shù)，有著重建人體信息作用，其主要優(yōu)勢在于：安全無電離輻射損傷，軟組織分辨力高，多方位原生三維斷面成像，無需重建，圖像類型多樣化等，可為臨床提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)[14]。有研究結(jié)果表明[15-16]，MRI在肩袖診斷方面，可以清晰診斷出肩袖損傷位置和嚴重程度，準確率較高，但對肩峰形態(tài)和骨贅顯示效果不太理想；而MSCT后期處理功能強大，能夠清晰看到每個角度肩峰，在復(fù)雜結(jié)構(gòu)上應(yīng)用價值較高，但對肩袖損傷診斷效果不理想。本研究92例疑似肩袖損傷患者診斷結(jié)果顯示，MSCT診斷靈敏度、特異性、準確性及陽性預(yù)測值均低于1.5T MRI及3.0T MRI診斷，研究結(jié)果與其類似，提示，1.5T MRI與3.0T MRI及MSCT均可為臨床診治肩袖損傷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，但與MSCT相比，1.5T MRI及3.0T MRI對肩袖損傷的臨床診斷價值更高。因此，臨床對MRI及MSCT選擇，應(yīng)根據(jù)其臨床特點和優(yōu)勢，合理選擇以達到最佳診斷效果。

MRI中的DWI技術(shù)可以反應(yīng)組織中水分子彌散信息，其中ADC值可以作為肩袖損傷程度一個客觀評價標準[17]。隨著近年來1.5T MRI與3.0T MRI在臨床應(yīng)用越來越廣泛，許多研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，3.0T MRI較1.5T MRI，有著信噪比高、脂肪抑制良好、圖像分辨率高等優(yōu)勢，尤其在肩部肌肉、骨骼組織圖像質(zhì)量方面優(yōu)于1.5T MRI。本研究92例疑似肩袖損傷患者診斷結(jié)果顯示，3.0T MRI診斷靈敏度、特異性、準確性及陽性預(yù)測值均高于1.5T MRI，研究結(jié)果與其一致，提示，與1.5T MRI相比，3.0T MRI對肩袖損傷的臨床診斷價值更高。因此，臨床對1.5T MRI與3.0T MRI應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)其臨床特點和優(yōu)勢，合理選擇以達到最佳診斷效果。

綜上所述，及MSCT均可為臨床診治肩袖損傷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，但與MSCT相比，1.5T MRI及3.0T MRI對肩袖損傷的臨床診斷價值更高，與1.5T MRI相比，3.0T MRI對肩袖損傷的臨床診斷價值更高。因此，臨床對1.5T MRI與3.0T MRI及MSCT應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)其臨床特點和優(yōu)勢，合理選擇以達到最佳診斷效果。但可能因本研究樣本容量較小，在統(tǒng)計過程中代謝參數(shù)絕對值可能存在偏差，所以還需更深入研究，在臨床發(fā)揮更多作用。