趙犁梅，王嬌楊，朱炳鴻，孫丙輝，王小元

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.山東第一醫(yī)科大學(xué))

子宮頸癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第四位，全球范圍內(nèi)每年新發(fā)病例約604 000例，死亡病例約342 000例[1]，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。自1992年首例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)成功完成后，宮頸癌的腹腔鏡治療日益成熟[2]。既往較多研究證實(shí)，相較開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有解剖層次分明、術(shù)中出血少、患者痛苦小、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，其安全性、有效性與開(kāi)腹手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。腹腔鏡早期宮頸癌根治術(shù)已逐漸成為醫(yī)生及患者的首選。2018年10月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的兩篇文章[4-5]顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)具有較高的復(fù)發(fā)率、較低的無(wú)瘤生存率。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家認(rèn)為，可能系腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舉宮器及CO2氣腹下離斷陰道斷端造成腫瘤播散引起的[6]。腹腔鏡存在開(kāi)腹沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，摒棄先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)平臺(tái)，是一種本末倒置[7-8]?；诖耍狙芯繑M探討免舉宮技術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年11月至2018年11月山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院婦科行腹腔鏡下早期宮頸癌根治術(shù)及2018年11月至2021年11月應(yīng)用免舉宮技術(shù)行腹腔鏡早期宮頸癌根治術(shù)的患者，將其分為實(shí)驗(yàn)組(免舉宮組，n=38)與對(duì)照組(舉宮組，n=26)，患者均無(wú)生育要求。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員學(xué)會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)陰道鏡檢查或?qū)m頸錐切病理證實(shí)為宮頸癌；(2)婦科檢查及影像學(xué)檢查均提示無(wú)宮旁組織、陰道壁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)病理類(lèi)型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期(2018年)為ⅠB1～ⅠB2期；(4)無(wú)子宮次全切手術(shù)史；(5)均由同一手術(shù)主刀施術(shù)；(6)有定期隨訪(fǎng)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)生殖系統(tǒng)嚴(yán)重畸形或其他系統(tǒng)畸形；(4)重度感染；(5)子宮大于如孕12周；(6)機(jī)器人手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：雙極電凝雙側(cè)輸卵管峽部，1-0可吸收線(xiàn)分別縫合雙側(cè)子宮角外側(cè)，宮底部打結(jié)(圖1)，于恥骨聯(lián)合上方1～2 cm中線(xiàn)處切開(kāi)皮膚約0.5 cm，穿刺Trocar，放置持針器鉗夾子宮底部線(xiàn)結(jié)，前后左右牽拉擺動(dòng)子宮(圖2)，暴露手術(shù)視野。按手術(shù)步驟行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)(C2型)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)或單側(cè)卵巢切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)，切除淋巴結(jié)立即裝入標(biāo)本袋(圖3)。切開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸下方4 cm處。分離兩側(cè)直腸側(cè)窩，切開(kāi)子宮直腸返折腹膜，游離陰道后壁約4 cm，緊鄰骨盆壁凝固切斷子宮骶主韌帶約3 cm(圖4)。1-0可吸收線(xiàn)自穹隆下方約2 cm處封閉陰道壁(圖5)，于縫線(xiàn)下方環(huán)形切開(kāi)陰道壁，切除子宮及部分陰道(圖6)，經(jīng)陰道取出。切除的左、右兩側(cè)淋巴結(jié)及脂肪組織分別裝袋后經(jīng)陰道取出。消毒陰道，陰道拉鉤暴露陰道殘端，1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合陰道斷端，盆腔內(nèi)放置T形引流管一根，自陰道內(nèi)引出。蒸餾水及生理鹽水沖洗腹腔，右側(cè)輸尿管入骨盆段放置1片防粘連膜以預(yù)防粘連?？p合腹部切口。對(duì)照組：放置舉宮杯。于宮頸下方3 cm處環(huán)形切開(kāi)陰道壁(圖7)，腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道斷端。余手術(shù)步驟同實(shí)驗(yàn)組。

圖1 縫合雙側(cè)子宮角外側(cè)，宮底部打結(jié) 圖2 持針器鉗夾線(xiàn)結(jié)，牽拉擺動(dòng)子宮

圖3 淋巴結(jié)裝入標(biāo)本袋 圖4 宮旁組織的處理

圖5 封閉陰道壁 圖6 縫線(xiàn)下端切斷陰道壁

圖7 舉宮杯指示下切開(kāi)陰道壁

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料：年齡、體質(zhì)指數(shù)、病理類(lèi)型、FIGO分期；術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道壁切除長(zhǎng)度、切除淋巴結(jié)數(shù)量；術(shù)后情況：拔除尿管時(shí)間(術(shù)后拔除尿管時(shí)機(jī):自主排尿后插入導(dǎo)尿測(cè)膀胱殘余尿量<150 mL)、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、病理類(lèi)型、FIGO分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道壁切除長(zhǎng)度、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討 論

對(duì)于早期宮頸癌，手術(shù)是主要的治療方式，與傳統(tǒng)開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、切口感染率低、痛苦輕、不增加術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，并且其無(wú)瘤生存期、總生存率不低于開(kāi)腹手術(shù)[11]。2018年及此前的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中推薦宮頸癌根治術(shù)經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡進(jìn)行。然而，2018年美國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)指出，對(duì)于早期宮頸癌，與開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有較低的無(wú)瘤生存率、總體生存率，較高的復(fù)發(fā)率與死亡率[5]。同期發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究也指出，通過(guò)對(duì)納入美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)國(guó)家癌癥中心的宮頸癌患者匹配分析顯示，微創(chuàng)組較開(kāi)腹組具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。此后，2019年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南明確指出，開(kāi)腹手術(shù)是根治性子宮切除的標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)典手術(shù)入路。有專(zhuān)家認(rèn)為，腹腔鏡早期宮頸癌手術(shù)的生存結(jié)局較開(kāi)腹手術(shù)差的其中一項(xiàng)原因?yàn)?，術(shù)中舉宮器的使用違反了腫瘤的不可擠壓原則，術(shù)中陰道切緣需距腫瘤至少5 mm，不可擠壓、弄破腫瘤組織，否則會(huì)造成腫瘤局部擴(kuò)散或使腫瘤細(xì)胞栓進(jìn)入微血管、微淋巴管，導(dǎo)致醫(yī)源性局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。Uppal等[13]認(rèn)為，舉宮器會(huì)將腫瘤細(xì)胞帶入宮腔，同時(shí)擠壓使腫瘤細(xì)胞脫落于陰道內(nèi)，這些均會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者也指出，在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中，舉宮器需與腫瘤組織直接接觸2～3 h，術(shù)中需不斷地變換方向與位置，配合打開(kāi)子宮頸周?chē)g隙、游離輸尿管等操作，不可避免地會(huì)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行擠壓、揉搓，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞進(jìn)入微血管、微淋巴管，造成微小腫瘤細(xì)胞栓轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致預(yù)后較差。有研究指出，在子宮內(nèi)膜癌(FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期)腹腔鏡手術(shù)中，使用舉宮器與更壞的腫瘤結(jié)局密切相關(guān)[14]，這進(jìn)一步證實(shí)了舉宮器會(huì)對(duì)腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生影響。術(shù)中CO2氣腹下離斷陰道，違反了腫瘤的隔離原則、減少腫瘤術(shù)中擴(kuò)散原則、減少癌細(xì)胞污染原則[15]，這也是腹腔鏡早期宮頸癌手術(shù)的生存結(jié)局較開(kāi)腹手術(shù)差的一項(xiàng)原因。在CO2氣腹下，腹腔內(nèi)會(huì)暫時(shí)缺血、缺氧，從而誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子1α的生成，刺激腫瘤蛋白及基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子大量生成，癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移能力大大增強(qiáng)[16]。離斷陰道時(shí)腫瘤細(xì)胞直接暴露在CO2氣腹下，在煙囪效應(yīng)下，腫瘤細(xì)胞會(huì)擴(kuò)散至盆腔、腹腔、膈肌下等[17]。有研究表明，CO2氣腹下行陰道斷端的切開(kāi)與縫合，是子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

基于此，本研究中實(shí)驗(yàn)組采用子宮角部縫合、恥骨聯(lián)合上置入持針器牽拉子宮等措施，避免了術(shù)中對(duì)腫瘤的直接接觸與壓迫。此外，距病灶2.0 cm縫合陰道壁、鏡下自穹隆下方約2.0 cm處封閉陰道壁，將宮頸及宮頸部位的腫瘤封閉，有效減少了腫瘤暴露術(shù)野的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、陰道壁切除長(zhǎng)度、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，原因是近期為縮短住院時(shí)間，不再按照傳統(tǒng)的拔除尿管后再出院的規(guī)定，而是于術(shù)后5～7 d評(píng)估患者恢復(fù)情況，體溫正常即可帶尿管出院，術(shù)后14 d門(mén)診拔除尿管。近2年早期宮頸癌根治手術(shù)為遵循無(wú)瘤原則，以實(shí)驗(yàn)組手術(shù)為主，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。

綜上所述，腹腔鏡早期宮頸癌根治術(shù)中應(yīng)用免舉宮技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是安全、可行的。本研究納入的樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)等指標(biāo)有待開(kāi)展前瞻性多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行臨床觀(guān)察，我們下一步將利用調(diào)查、隨訪(fǎng)等方法對(duì)比腹腔鏡免舉宮技術(shù)與開(kāi)腹早期宮頸癌手術(shù)的無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期，以進(jìn)一步證實(shí)免舉宮技術(shù)的可行性。對(duì)于腫瘤醫(yī)師而言，規(guī)范化腫瘤治療原則是基礎(chǔ)，應(yīng)客觀(guān)全面地分析新技術(shù)中遇到的問(wèn)題，通過(guò)不斷改進(jìn)使其更加安全、有效。