楊 靜 李新瑜

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心 (河南 洛陽 471003)

輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死往往伴隨于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，在婦科中屬于較常見的急腹癥；發(fā)病急，病情重，需及時(shí)診斷及處理。目前，MR已廣泛應(yīng)用于女性盆腔疾病的診斷，MR多序列檢查子宮、卵巢、輸卵管病變的信號(hào)特征能夠更好地反映其病理基礎(chǔ)。本文收集我院4例輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的臨床及MR資料，分析總結(jié)其MRI圖像特征，旨在特高術(shù)前診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2017年11月至2020年1月間經(jīng)MR檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)證實(shí)的輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死患者4例，均為女性，年齡8～43歲，平均20.5歲。患者均下腹部間斷疼痛，2例腹痛加劇1天伴惡性嘔吐，1例伴發(fā)熱。

1.2 檢查方法采用Siemens skyra 3.0T超導(dǎo) MRI掃描儀，采用18通道相控陣線圈，患者仰臥位。平掃采用橫斷面T1WI(TR 600ms、TE12ms)、T2WI dixon(TR 2700ms、TE 88ms)，DWI(TR 3400ms、TE 52ms，b值分別取50、800 s／mm2)；冠狀面T2WI脂肪抑制(TR 2720ms、TE 33ms)、矢狀面T2WI(TR 4500ms、TE 86ms)；層厚均5mm、層間隔1mm。所有病例均在MR平掃后，注射Gd-DTPA后行增強(qiáng)掃描，采用脂肪抑制三維快速擾相梯度回波序列T1WI檢查，包括3D薄層容積增強(qiáng)掃描2例(TR5.2 ms、TE 1.9ms，層厚3.5mm、層間隔0.7mm、NEX 1)和常規(guī)增強(qiáng)2例(TR3.2ms、TE 1.2ms，層厚1.2～2.5mm、層間隔0.24～0.5mm、NEX 1)，完成橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理4例輸卵管不同程度扭轉(zhuǎn)，管壁出血伴壞死，1例周圍見炎細(xì)胞浸潤及管腔內(nèi)見出血壞死物。其中同側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例，囊壁出血壞死，手術(shù)發(fā)現(xiàn)卵巢根部扭轉(zhuǎn)、表面充血壞死；卵巢囊腫2例，囊壁出血壞死，輸卵管及卵巢固有韌帶扭轉(zhuǎn)2周；子宮闊韌帶平滑肌瘤1例，肌瘤表面見輸卵管傘部相連。

2.2 MR征象4例均表現(xiàn)一側(cè)輸卵管明顯增粗，3例右側(cè)、1例左側(cè)，呈臘腸形位于同側(cè)附件區(qū)腫塊旁，其中3例信號(hào)相仿，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI序列低信號(hào)、其內(nèi)多發(fā)局灶囊樣高信號(hào)，DWI低信號(hào)，ADC圖低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；另1例表現(xiàn)為輸卵管擴(kuò)張，其內(nèi)信號(hào)不均，為短T1、囊樣長T2信號(hào)內(nèi)漂浮帶狀長T1、短T2信號(hào)，DWI不均勻高信號(hào)，管壁呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化。

3 討論

輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死往往繼發(fā)于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，典型臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛，并逐漸加重，常見原因?yàn)閱蝹?cè)附件良性腫塊，尤其好發(fā)于附件囊性腫瘤，腫瘤蒂長且表現(xiàn)光滑，活動(dòng)度好，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組4例亦如此，1例中年女性繼發(fā)于子宮闊韌帶平滑肌瘤；另外3例均為兒童及青少年，1例卵巢囊性畸胎瘤、2例囊腫。有研究[1-3]女童激素紊亂刺激是形成功能性卵巢囊腫致扭轉(zhuǎn)的重要病因，另外兒童卵巢膜系膜比較長，以及兒童、青少年活動(dòng)度大，當(dāng)體位改變或腸蠕動(dòng)增加時(shí)，腹壓改變也是引起卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的病因。

當(dāng)輸卵管扭轉(zhuǎn)到一定程度時(shí)，首先是靜脈回流受阻，輸卵管瘀血、水腫，隨著時(shí)間延長，扭轉(zhuǎn)度數(shù)增加，動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致輸卵管壞死、出血。本組3例合并卵巢囊性包塊，均可見囊壁出血壞死。既往文獻(xiàn)報(bào)道出血梗死型卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚、腫塊旁見扭轉(zhuǎn)蒂部的影像征象[4-7]，本組3例卵巢囊性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)亦可發(fā)現(xiàn)一些征象，但表現(xiàn)不明顯，易漏診，僅兩例囊壁輕度增厚，3例囊后壁條形出血信號(hào)，1例回顧性可見條形低信號(hào)扭轉(zhuǎn)蒂部，術(shù)前均僅僅診斷為附件區(qū)囊性腫瘤，并未做出蒂扭轉(zhuǎn)的診斷。另1例伴闊韌帶平滑肌瘤僅表現(xiàn)為肌瘤的常見MR征象，未見卵巢出血性梗死征象。本組4例MR表現(xiàn)均以輸卵管出血壞死具特征性，但，因?qū)Υ瞬≌飨笳J(rèn)識(shí)不夠，均未能作出術(shù)前診斷，2例誤診為附件腫瘤、1例漏診、1例誤診為輸卵管化膿性炎。輸卵管扭轉(zhuǎn)從淤血水腫發(fā)展至出血壞死，輸卵管增粗，表現(xiàn)為漩渦狀、繩索狀、不規(guī)則狀實(shí)性軟組織影，是因?yàn)檩斅压芘まD(zhuǎn)時(shí)管壁出血壞死，而致管壁增厚、管腔并不擴(kuò)張，有作者認(rèn)為[8]此出血并非血管破裂，而是淤血所致紅細(xì)胞漏出滲入輸卵管間質(zhì)組織所致。而本組病例發(fā)現(xiàn)輸卵管出血壞死常見MRI表現(xiàn)具有一定特征性，在附件腫塊旁可見臘腸樣輸卵管增粗，呈軟組織樣信號(hào)，T2WI信號(hào)尤具特點(diǎn)，呈低信號(hào)內(nèi)多發(fā)囊性灶，反映管壁瘀血、壞死，另外，增強(qiáng)不強(qiáng)化是與腫瘤鑒別的重要征象。而本組另一例表現(xiàn)特異性不大，管壁增厚不明顯，并未形成實(shí)性軟組織樣，而呈管樣囊狀結(jié)構(gòu)，考慮是因?yàn)閮H部分管壁出血壞死且不嚴(yán)重，壞死物滲入腔內(nèi)，故MR表現(xiàn)為擴(kuò)張輸卵管內(nèi)混雜不均勻信號(hào)，DWI呈腔內(nèi)高信號(hào)，增強(qiáng)壁強(qiáng)化可能與周圍炎細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)，此例影像表現(xiàn)與輸卵管膿腫鑒別有一定困難[9-10]。

當(dāng)患者臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部疼痛并加重，尤其兒童及年輕患者，盆腔MR發(fā)現(xiàn)附件區(qū)臘腸形軟組織信號(hào)，并T2WI低信號(hào)伴多發(fā)小囊灶，增強(qiáng)無強(qiáng)化，同時(shí)伴卵巢腫塊，需考慮到輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的可能性。

圖1 女，11歲，右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死。MR顯示子宮上方病變，呈臘腸樣，邊界光滑，T2WI呈低信號(hào)內(nèi)多發(fā)小囊性灶(長箭，圖1A-圖1B)，后方附件區(qū)另見囊性腫塊，表面光滑，囊后壁出血(短箭，圖1B)，T1WI呈均勻低信號(hào)(箭，圖1C)，DWI呈低信號(hào)(箭，圖1D)，增強(qiáng)無強(qiáng)化(長箭，圖1E)，后方囊性腫塊囊壁強(qiáng)化(短箭，圖1E)；圖1F病理為輸卵管出血伴壞死，結(jié)構(gòu)不清；卵巢囊腫出血壞死(HE×40)。圖2 女，43歲，右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)并部分管壁出血壞死。MR顯示輸卵管擴(kuò)張，T1WI呈高信號(hào)內(nèi)混雜片狀低信號(hào)(箭，圖2A)，矢狀位T2WI顯示輸卵管內(nèi)囊性高信號(hào)內(nèi)漂浮帶狀低信號(hào)(箭，圖2B)，DWI呈不均勻高信號(hào)，管壁低信號(hào)(箭，圖2C)，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化(長箭，圖2D-圖2E)，右側(cè)子宮闊韌帶肌瘤(短箭，圖2E)。