孟 醒 田士峰 林良杰 王家正 沈智威 宋清偉 牛雅欣 劉愛連,*

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (遼寧 大連 116011)

2.遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán)) 放射科 (遼寧 大連 116033)

3.飛利浦中國(guó)臨床科學(xué)部 (北京 100000)

隨著女性生活方式的改變以及工作生活壓力不斷增加，宮頸癌的發(fā)病率逐年提高，并且呈年輕化的趨勢(shì)[1]。宮頸癌治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，根據(jù)患者的一般情況、臨床分期、腫瘤相關(guān)因素及并發(fā)癥等情況決定治療方案。因此在宮頸癌患者中，陰道穹窿是否受累，會(huì)直接影響分期，從而影響治療方案的選擇?，F(xiàn)今MR已成為女性盆腔檢查常用手段之一[2]。通過采集三維高分辨各向同性T2加權(quán)(3D isotropic T2WI，3D-ISO T2WI)圖像，并對(duì)圖像進(jìn)行任意軌跡的曲面重建(curve planar reformation，CPR)，可有助于觀察宮頸及宮頸癌病灶的結(jié)果。本研究主要探討3D-ISO序列CPR技術(shù)評(píng)估宮頸癌術(shù)前陰道穹窿受累情況的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集自2019年4月至2021年1月，在本院行3.0T MR 3D-ISO、矢狀位T2WI序列掃描的患者33例，均經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌，其中鱗癌27例、腺癌6例，年齡范圍為33～68歲，平均年齡為54.5±9.5歲。

1.2 儀器與方法磁共振檢查采用Ingenia 3.0T CX MR系統(tǒng)，16通道腹部線圈，行子宮3D-ISO T2WI矢狀位、2D T2WI序列掃描。其中，3D-ISO矢狀位序列會(huì)結(jié)合壓縮感知(compressed sensing，CS)技術(shù)來縮短掃描時(shí)間，各序列掃描參數(shù)見表1。

表1 T2WI 和3D-ISO序列掃描參數(shù)

1.3 圖像評(píng)價(jià)將3D-ISO原始圖像傳入ISP工作站，利用CT review軟件，沿宮頸、宮腔劃線，進(jìn)行曲面重建，如圖1所示，在CPR圖像上任意角度旋轉(zhuǎn)，實(shí)時(shí)觀察子宮頸與陰道穹隆的情況。兩位醫(yī)師(工作經(jīng)驗(yàn)分別為8、10年)共同協(xié)商分析圖像，在3D-ISO序列CPR圖像與常規(guī)2D T2WI圖像上分別觀察陰道穹窿是否受累。正常陰道穹窿T2WI高信號(hào)由病變信號(hào)所代替即為累及，若兩位醫(yī)師意見不統(tǒng)一，存在爭(zhēng)議時(shí)，則以第三位高級(jí)職稱的醫(yī)師結(jié)果為準(zhǔn)，后將評(píng)估結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)比。

圖1 3D-ISO子宮曲面重組示意圖：如圖所示，選擇陰道、宮頸、宮腔顯示最大層面(圖1A)，沿圖1A軌跡進(jìn)行畫線拉伸，拉伸后呈冠狀位(圖1B)，可觀察穹窿。通過左右旋轉(zhuǎn)(圖1C、圖1D)可進(jìn)一步觀察穹窿。圖2 患者68歲,病理結(jié)果為宮頸低分化鱗癌，侵及2/3全層，未累及穹窿及陰道斷端。圖2A為2D矢狀位T2WI，子宮頸見團(tuán)塊狀稍高信號(hào)影，穹隆間隙顯示不清，提示宮頸癌病灶侵及陰道穹隆。圖2B為3D-ISO曲面重組，見穹隆間隙存在，提示宮頸癌病灶未侵及陰道穹隆，與病理結(jié)果相符

1.4 統(tǒng)計(jì)方法本次研究將術(shù)后病理結(jié)果作為判定穹隆受累情況的金標(biāo)準(zhǔn),比較3D-ISOT2WI序列的CPR圖像和2D T2WI圖像檢測(cè)穹隆受累的情況,計(jì)算兩種方法檢測(cè)穹隆受累情況的準(zhǔn)確率(試驗(yàn)檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的符合率)、敏感性(試驗(yàn)檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果的真陽性率)及特異性(試驗(yàn)檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果的真陰性率)。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組在診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性上的表現(xiàn)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者病理金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)結(jié)果見表2，3D-ISO及2D T2WI評(píng)估陰道穹隆受累情況見表3。其中3D-ISO評(píng)估穹隆受累情況的真陽性例數(shù)和真陰性例數(shù)多，而假陽性例數(shù)和假陰性例數(shù)少，且準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均較T2WI高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 33例患者病理“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測(cè)結(jié)果

表3 3D-ISO及T2WI評(píng)估穹隆受累情況結(jié)果比較

傳統(tǒng)2D T2WI與基于3D-ISO T2WI 成像CPR的對(duì)比結(jié)果見圖2所示?；?D-ISO成像的CPR可以將子宮沿其走形進(jìn)行圖像展開(B)，較T2WI矢狀位圖像能更清晰地展示子宮包括宮頸全貌，更全方位的觀察陰道穹隆的受累情況。

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，全世界女性宮頸癌發(fā)病率和死亡率均居第四位[3]。目前，宮頸癌患者早期以手術(shù)治療為主，晚期以化療為主，分期不同治療方案也不同，這就要求臨床醫(yī)生對(duì)患者做出全面、詳盡的評(píng)估，尤其是分期，會(huì)直接影響治療方案的制定。臨床上常見的分期方法有三種：術(shù)后病理分期、臨床分期及MRI分期[4]。MRI具有較高的軟組織分辨率，且可以進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像[5]，因此能很好地區(qū)分和顯示宮頸結(jié)構(gòu)及宮旁組織[6]。結(jié)合2018年FIGO分期[7]，MRI對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估子宮腫瘤的分期，精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床決策發(fā)揮重要的作用。近年來隨著MR技術(shù)不斷更新、提升，尤其是各種后處理技術(shù)的應(yīng)用，MR檢查在女性盆腔腫瘤綜合評(píng)估上的優(yōu)勢(shì)愈加顯著。

T2WI序列對(duì)于子宮MRI解剖標(biāo)識(shí)及病變的識(shí)別有著重要價(jià)值。為了明確診斷、準(zhǔn)確評(píng)估子宮腫瘤的分期，通常需要全面觀察子宮、宮頸及陰道(穹窿)、宮旁及淋巴結(jié)等情況。當(dāng)前，臨床應(yīng)用中多采用常規(guī)多層2D T2WI掃描，需要進(jìn)行(斜)軸位、(斜)冠狀位、矢狀位3個(gè)方位成像，累計(jì)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，且由于子宮前傾、后倒等情況，很難在單一層面顯示全貌。3D-ISO T2WI可以獲得各向同性容積圖像，減小圖像的部分容積效應(yīng)；且3D圖像允許任意角度任意平面重組及曲面重組等后處理，能夠更好地顯示子宮或者腫瘤全貌及病變侵及深度[8]，以幫助進(jìn)行更準(zhǔn)確的惡性病變分期[9]、清晰地顯示子宮體與宮頸的交界[10]、完整地顯示陰道穹窿等[11,12]。

3D T2WI序列雖然有上述的優(yōu)勢(shì)，但并未在臨床應(yīng)用中得到普及，其主要原因是掃描時(shí)間長(zhǎng)。受檢者子宮、膀胱和腸道在掃描時(shí)間內(nèi)的蠕動(dòng)均可能會(huì)影響圖像質(zhì)量，且掃描時(shí)間長(zhǎng)降低患者的配合度及減少檢查流通量。CS技術(shù)通過稀疏信號(hào)采樣和非線性迭代重建可以從少量偽隨機(jī)欠采樣的數(shù)據(jù)中恢復(fù)出理想的圖像信息；在保證圖像質(zhì)量的前提下，大大縮短采樣時(shí)間。目前CS技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于全身各部位多種MR對(duì)比度的快速成像，效果良好[13-20]。本文使用了加速因子為5的壓縮感知提速，可以將高分辨女性盆腔3D-ISO T2WI成像(1.0×1.0×1.0 mm3)的掃描時(shí)間縮短到7分鐘以內(nèi)，圖像質(zhì)量滿足臨床診斷要求；在節(jié)省了掃描時(shí)間的同時(shí)，也提高了患者的配合度，減少了運(yùn)動(dòng)偽影的干擾。配合上CS技術(shù)，3D高分辨掃描將會(huì)在女性盆腔掃描的得到更廣泛的應(yīng)用。

本研究中，主要采取常規(guī)2D T2WI圖像和3D-ISO T2WI曲面重組圖像分別評(píng)估宮頸癌患者陰道穹窿是否受累，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。常規(guī)2D T2WI圖像觀察角度有限，且層厚較厚，影像診斷醫(yī)師局限于所得圖像可能無法精確評(píng)估宮頸癌患者陰道穹隆的侵犯情況。3D-ISO T2WI成像采用高分辨各向同性掃描，可以有效降低圖像的部分容積效應(yīng)；而且在數(shù)據(jù)后處理階段3D-ISO可以根據(jù)診斷需求，針對(duì)子宮或病灶進(jìn)行任意軌跡任意角度的曲面重組。從而能更好地判斷病灶的累及范圍、觀察病灶的整體結(jié)構(gòu)等。本文結(jié)果表明基于3D-ISO T2WI成像的CPR技術(shù)對(duì)比于傳統(tǒng)2D T2WI圖像在對(duì)宮頸癌侵犯陰道穹隆的評(píng)估準(zhǔn)確性上具有更大優(yōu)勢(shì)，可以大幅度提高宮頸癌分期的準(zhǔn)確率；因此具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)以術(shù)后病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)宮頸癌患者陰道穹窿受累情況進(jìn)行評(píng)估，3D-ISO矢狀位曲面重建圖像較T2WI的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均高，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，本研究具有一定的局限性。其一，因本研究?jī)H為初步探索，樣本量小，有待擴(kuò)充樣本量；其二，本研究有賴于操作者對(duì)盆腔解剖的掌握程度，操作者手法需規(guī)范化。

綜上所述，較2D T2WI，3D-ISO T2WI CPR對(duì)于陰道穹窿受累評(píng)估準(zhǔn)確性高，在宮頸癌分期中可提供幫助，對(duì)于準(zhǔn)確制定治療方案具有重要價(jià)值。