穆 婧 王軍大 楊雅淋 李艷艷 張俊娜

1.重慶市中醫(yī)院臨床藥學(xué)部 (重慶 400021)

2.重慶市中醫(yī)院放射科 (重慶 400021)

3.重慶市中醫(yī)院放呼吸科 (重慶 400021)

鮑曼不動桿菌肺炎(acinetobacter bauman pneumonia，ABP)是院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一，隨著國內(nèi)老齡人數(shù)住院率日益增加，ABP院內(nèi)感染及耐藥情況越來越嚴(yán)重，多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥ABP比率日益增長，給臨床治療造成極大困擾[1-5]。近年來，ABP問題已得到眾多臨床學(xué)者重視，而鮑曼不動桿菌肺炎影像學(xué)表現(xiàn)仍處于單因素研究，既往研究表明肺實變、磨玻璃影或結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、實性結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注、小葉間隔增厚、空洞、胸腔積液及淋巴結(jié)分布對ABP具有診斷價值[6]，但各種征象在ABP診斷中的權(quán)重是否相同，尚無相關(guān)報道。本研究通過多因素分析各種征象在ABP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2018年10月于重慶市中醫(yī)院肺病科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、心內(nèi)科及心內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、腎病科、脾胃科、腦病科、神經(jīng)外科等就診，于放射科進(jìn)行胸部CT掃描并2次以上(14日內(nèi))痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長162例患者和肺炎克雷伯桿菌190例。162例ABP患者中男性86、女性76例，年齡45～92歲，平均(66.8±13.1歲)；肺實變病灶共185個、磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)病灶共160處、支氣管壁增厚81例、實性結(jié)節(jié)共96個、網(wǎng)格狀改變110處、空洞樣病變76個、胸腔積液123例、馬賽克灌注者87例、淋巴結(jié)腫大者72例，支氣管擴(kuò)張者69例。190例KP患者男性102例、女性88例，年齡50～82歲，平均(71.1±9.6歲)；肺實變病灶311個、磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)病灶76處、支氣管壁增厚103例、實性結(jié)節(jié)93個、網(wǎng)格狀改變130處、空洞樣病變74個、胸腔積液27例、馬賽克灌注者64例、淋巴結(jié)腫大者73例、伴隨支氣管擴(kuò)張者74例(見表1、表2)。臨床癥狀病程長短不一,病程最短4d,最長者超過2月,平均36日。檢查前向所有受檢病人告知檢查目的及風(fēng)險，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽訂了知情同意書。

1.2 CT檢查使用GE 64排128層螺旋CT、患者仰臥檢查床，雙臂緊貼頭顱、置于前方,掃描范圍為胸廓入口處至腎上腺水平，掃描參數(shù)：層厚5.0mm、間隔5.0mm，管電壓120kV、管電流240mAs，窗寬1250，窗位-500。對所有患者薄層圖像利用GE ADW 4.6后處理工作站進(jìn)行多平面重組(重建層厚0.7mm，間隔0.6mm)、容積再現(xiàn)等后處理再傳送至PACS。

1.3 影像分析所有影像資料由2名主治醫(yī)師(工作12年、20年)在不知痰培養(yǎng)檢查結(jié)果的前提下共同閱片，取得一致意見后分析所見征象，并記錄數(shù)據(jù)。主要觀察肺實變(單側(cè)或雙側(cè))、磨玻璃影或結(jié)節(jié)(mGGO、pGGO、mGGN、pGGN)、支氣管壁增厚(近端支氣管、遠(yuǎn)端支氣管)、實性結(jié)節(jié)(小葉中心結(jié)節(jié)、串珠樣結(jié)節(jié)、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)、混合型結(jié)節(jié))、網(wǎng)格狀改變(中軸間質(zhì)網(wǎng)格狀改變、外周間質(zhì)網(wǎng)格狀改變)、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注(局限性、彌漫性)、空洞(實變內(nèi)空洞、結(jié)節(jié)內(nèi)空洞)、胸腔積液(單側(cè)、雙側(cè))、淋巴結(jié)有無腫大(短徑＞1.0cm為腫大)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，并分別計算其敏感度和特異度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象分布雙肺彌漫分布磨玻璃影(見圖1)、肺實變(見圖2)、胸腔積液(見圖3)以ABP為因變量，以臨床資料包括患者年齡、特殊病史、臨床癥狀、性別、取得痰液標(biāo)本的方法，肺實變、磨玻璃影或結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、實性結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注、空洞、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大為自變量(均為有=1，無=0)(見表1、表2)，結(jié)果顯示近端或遠(yuǎn)端支氣管壁增厚、實性結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注、空洞及淋巴結(jié)腫大在多因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)、肺實變、胸腔積液更常見于鮑曼不動桿菌肺炎中(P＜0.05)。

圖1 患者男、58歲、雙肺彌漫分布磨玻璃影及磨玻璃結(jié)節(jié)(箭頭)，痰液培養(yǎng)為鮑曼氏不動桿菌菌。圖2 患者男、62歲、右肺大片狀實變伴其內(nèi)空洞樣變(箭頭)，痰液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌。圖3 患者男、69歲、左側(cè)胸腔積液(箭頭)，痰液培養(yǎng)為耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)。

表1 ABP與KP的臨床資料、CT影像學(xué)表現(xiàn)分布

表2 各種有意義CT征象在ABP中分布

2.2 ABP診斷的影響因素分析將表1中P＜0.05的征象帶入多因素分析中，結(jié)果顯示彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)、肺實變、胸腔積液為獨立風(fēng)險因素、均P＜0.05見表3。三種陽性單一征象中，彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)敏感度最高(64.21%)，肺實變特異度最高(68.23%)，兩種聯(lián)合征象中，彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)+肺實變敏感度(72.95%)最高，肺實變+胸腔積液特異度(70.44%)最高，而多種征象聯(lián)合時敏感度及特異度分別為71.09%、70.44%，見表4。

表3 影響ABP診斷的多因素Logistic回歸分析

表4 各種征象對ABP的診斷效能

3 討論

鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌，易定植于人體口咽部、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)等部位，在患者處于低抵抗力或免疫功能低下情況，易引起肺炎、尿路感染等[7-10]，有研究顯示高齡患者且伴有免疫功能障礙及低蛋白血癥等均為急診危重癥患者院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染的危險因素[11-12]，這與本研究顯示的臨床資料特點基本一致；另外本研究顯示ABP與KP在痰液培養(yǎng)具有的差異，表現(xiàn)在ABP患者通過咳出痰液培養(yǎng)少于支氣管灌洗，分析原因可能存在以下兩點：(1)患者多為年齡較大且長期臥床氣管插管患者，故此咳出痰液幾率相對較??；(2)咳出痰液培養(yǎng)易被外界環(huán)境污染，得出鮑曼不動桿菌結(jié)論可信度受到細(xì)菌培養(yǎng)質(zhì)疑，故此ABP與KP臨床資料中痰液培養(yǎng)存在統(tǒng)計學(xué)差異。影像表現(xiàn)方面，有研究顯示鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素為高齡、免疫功能低下、呼吸機(jī)應(yīng)用、廣譜抗菌藥物使用、長期住院患者影像表現(xiàn)為肺紋理增多及片狀模糊陰影[13-14]，診斷ABP可信度極高；亦有最新研究顯示鮑曼不動桿菌肺炎最主要表現(xiàn)為肺實變影，50%以上伴有胸腔積液[6、14-17]。

多因素分析顯示近端或遠(yuǎn)端支氣管壁增厚、實性結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注、空洞及淋巴結(jié)腫大對于診斷腫塊樣PCM無任何幫助。彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)是ABP的風(fēng)險因素，OR值為9.120，以彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)作為診斷ABP的征象，雖然特異度不足(53.12%)，但敏感度(64.21%)較高，故此對于ABP觀察彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)可以降低漏診率；肺實變主要表現(xiàn)單側(cè)肺組織大片狀滲出，多因素分析顯示，肺實變是ABP的風(fēng)險因素，OR值為11.332，以肺實變作為診斷ABP的征象，雖然敏感度(61.02%)偏低，但特異度(68.23%)較高，該征象可以作為診斷ABP的重要征象；胸腔積液在多種肺部感染性病變中均可見，為感染累及胸膜或淋巴管所致，多因素分析顯示，胸腔積液是腫塊樣ABP的風(fēng)險因素，OR值13.452，敏感度(56.30%)、特異度(54.12%)，以胸腔積液可以作為診斷ABP的補(bǔ)充征象。征象聯(lián)合顯示彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)+肺實變敏感度(72.95%)最高，肺實變+胸腔積液特異度(70.44%)最高；三者聯(lián)合時，保持較高敏感度及特異度，故此采取三種征象聯(lián)合對于診斷ABP意義最大。

本研究仍存在不足：(1)本研究只是診斷痰培養(yǎng)證實了ABP的CT征象進(jìn)行分析，未對單純ABP感染還是ABP合并其他細(xì)菌感染進(jìn)行區(qū)分，亦未對ABP與耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)進(jìn)行研究，尚需進(jìn)一步觀察。(2)本研究未完全區(qū)分出社區(qū)獲得鮑曼不動桿菌與醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌的影像學(xué)表現(xiàn)差異，有待進(jìn)一步研究證實。(3)本研究為回顧性分析，絕大部分病人來源具有地域性、地方性(重慶市)，可能存在選擇性偏倚。

綜上所述，盡管彌漫純磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)、肺實變、胸腔積液征象見于多種肺部感染重，但多種征象聯(lián)合有助于進(jìn)一步提高ABP診斷的準(zhǔn)確性。