向明 江有華 鄭義海 張桂花

研究數(shù)據(jù)顯示，在脛骨骨折患者中，約30%是脛骨遠(yuǎn)端骨折，并且占四肢骨折患者的1/3[1]。脛骨遠(yuǎn)端骨折因?yàn)閾p傷處軟組織覆蓋比較少、血供少和愈合慢，主要采取手術(shù)方式進(jìn)行治療[2-3]。脛骨遠(yuǎn)端骨折通常是由高能量損傷引起，臨床治療難度大，傳統(tǒng)手術(shù)治療難以獲得理想效果，存在骨折愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷地發(fā)展條件下，鎖定鋼板內(nèi)固定方案在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者中得到了較好應(yīng)用，療效確切[7-8]。但當(dāng)前關(guān)于改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)研究較少，其臨床應(yīng)用的選擇尚缺乏詳細(xì)臨床指南。本文主要探究了改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，希望為其應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月-2022 年1 月景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院收治的60 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折，且為閉合性骨折；（2）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腓骨骨折或者病理性骨折；（2）合并自身免疫性疾病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病或者血液系統(tǒng)疾病等；（3）合并嚴(yán)重臟器疾?。唬?）二次骨折。依據(jù)手術(shù)方式差異將患者分為傳統(tǒng)組（28 例，傳統(tǒng)手術(shù)）與改良雙切口組（32 例，改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)）。

1.2 方法 兩組均取仰臥位，并行椎管內(nèi)麻醉處理。

傳統(tǒng)組：選擇前內(nèi)側(cè)聯(lián)合腓骨手術(shù)入路方式，先實(shí)施腓骨骨折復(fù)位，有效恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，然后實(shí)施脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位操作，于C 臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折對(duì)位，通過(guò)解剖型鋼板固定相應(yīng)骨折斷端，并進(jìn)行沖洗處理。

改良雙切口組：選擇于腓骨內(nèi)側(cè)及跟腱外緣處做后外側(cè)切口，然后依次切開(kāi)皮膚組織與筋膜，充分暴露骨折視野予以解剖復(fù)位，接著采取腓骨鎖定鋼板完成固定。于患者踝關(guān)節(jié)上11～12 cm 及下3～4 cm 部位做前正中切口，注意其與后外側(cè)切口之間的距離≥7 cm。對(duì)伸肌支持帶進(jìn)行縱向切開(kāi)處理，將其與皮瓣組織往內(nèi)側(cè)牽拉，同時(shí)往外側(cè)牽拉血管神經(jīng)束和踝前肌腱，并于脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)部位作垂直切口，充分顯露骨折端和踝關(guān)節(jié)面，在對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位后，采取L 形解剖鎖定鋼板予以固定，通過(guò)排釘技術(shù)支撐脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。所有手術(shù)患者在C 臂機(jī)透視顯示復(fù)位滿意并且關(guān)節(jié)面平整后，進(jìn)行逐層縫合處理。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后第2 天即可進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，主要為股四頭肌收縮功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，在手術(shù)后3～4 周開(kāi)展負(fù)重鍛煉，并且定期進(jìn)行X 線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及并發(fā)癥（包括血腫、皮膚壞死及骨折延遲愈合等）發(fā)生率。骨折在正常愈合期（通常為4 個(gè)月）內(nèi)沒(méi)有完全愈合定義為骨折延遲愈合。Kofoed 評(píng)分包括疼痛（滿分50 分）、功能（滿分30 分）與活動(dòng)度（滿分20 分）三項(xiàng)，滿分100 分；踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：優(yōu)：85～100 分；良：75～84 分；及格：70～74 分；差：＜70 分[9]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、骨折部位及AO 分類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組疼痛、功能、活動(dòng)度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，改良雙切口組疼痛、功能與活動(dòng)度評(píng)分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 改良雙切口組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組（χ2=4.436，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良雙切口組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（χ2=4.436，P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)治療原則主要為：暴露下肢部位軟組織，進(jìn)行有限剝離，同時(shí)間接復(fù)位骨塊，有效固定后盡早開(kāi)展活動(dòng)，晚期開(kāi)展負(fù)重鍛煉，促使踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[10-12]。脛骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)術(shù)式是先通過(guò)外側(cè)入路進(jìn)行腓骨的固定，將恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度當(dāng)作參照，然后經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路充分暴露并固定患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，依據(jù)由外向內(nèi)和由后向前順序完成復(fù)位過(guò)程[13-15]。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異，與劉建民等[16]研究結(jié)論一致。說(shuō)明盡管改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)植入材料較多，術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜，但不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者出血量，影響其住院時(shí)間。

考慮到脛骨下1/3 處具有較差血流供應(yīng)，同時(shí)缺乏肌肉附著，因此脛骨遠(yuǎn)端骨折患者容易產(chǎn)生愈合延緩及不愈合等現(xiàn)象，加之脛骨遠(yuǎn)端存在較大髓腔，并且骨皮質(zhì)較薄，術(shù)后容易產(chǎn)生皮膚壞死與切口感染等各種并發(fā)癥，影響康復(fù)效果[17-19]。本研究中，改良雙切口組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，表明改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)入路手術(shù)中，前內(nèi)側(cè)切口處與外側(cè)切口處相隔較近，容易導(dǎo)致皮瓣供血不足，增加軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折斷端血供造成較大損害，從而影響術(shù)后骨愈合情況與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，存在較高皮下血腫、壞死及骨折延遲愈合等風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。此外，脛骨遠(yuǎn)端骨折患者張力性水皰與局部皮膚挫擦傷一般在小腿前內(nèi)側(cè)部位，傳統(tǒng)手術(shù)中前內(nèi)側(cè)入路容易出現(xiàn)軟組織感染壞死現(xiàn)象[23-24]，而改良入路則能有效避免這種情況出現(xiàn)。改良雙切口術(shù)式對(duì)前正中入路進(jìn)行了改良，將手術(shù)切口外移1～2 cm，能夠同時(shí)充分暴露內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱，不用過(guò)度牽拉，有效避免了入路擴(kuò)大形成的創(chuàng)傷[25]；同時(shí)在復(fù)位結(jié)束后對(duì)前方、外側(cè)與后內(nèi)側(cè)相應(yīng)骨折塊予以鎖定鋼板內(nèi)固定處理，能夠縮小骨膜剝離范圍，降低對(duì)鄰近軟組織的壓迫，從而減少對(duì)血運(yùn)的破壞，獲得更好固定效果，減小骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，行改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。可能與改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠有效規(guī)避手術(shù)操作創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成的影響及減少并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠有效提高脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有重要應(yīng)用價(jià)值。