□ 吳素雄 張 燕 楊 華

內(nèi)容提要 在國際范圍內(nèi)，健康領(lǐng)域基本經(jīng)歷了從政府統(tǒng)治到市場管理到社會治理，再到多元主體協(xié)同治理的轉(zhuǎn)變。有效把握多元主體協(xié)同治理規(guī)律及其背后的邏輯機理有助于進一步推動我國的健康治理實踐。健康治理的發(fā)展路徑差異受政府治理策略、市場成熟度和社會發(fā)育狀況影響，其背后的邏輯是政策、利益和議題驅(qū)動，體現(xiàn)為科層、契約與網(wǎng)絡(luò)機制的差異，這在不同國家有不同的表現(xiàn)。當前我國的健康治理驅(qū)動機制交叉重疊，呈現(xiàn)出模糊的健康治理路徑。我國的健康事業(yè)可以根據(jù)政府、市場和社會治理能力，實施分階段推進，先實施政策驅(qū)動，繼之以議題驅(qū)動。

一、問題的提出

在現(xiàn)代社會中，健康被賦予了新的意義和更深層次的含義，健康水平成為國家治理能力體現(xiàn)之一。人們普遍地將健康與個體的身體狀況相聯(lián)系，自然地將其作為醫(yī)療保健的同義詞，并給予其僅限定于衛(wèi)生領(lǐng)域的定位。不可否認，在作為一種身體狀態(tài)的描述詞時，健康就受到了國家和公民的極大重視。健康被認為是塑造了現(xiàn)代民族國家及其社會制度的本質(zhì)①，推動了社會運動，確定了公民權(quán)，對構(gòu)建現(xiàn)代自我及其愿望做出了貢獻。而且，目前將健康作為資本要素的理念，也已滲透到了一個國家政治、社會經(jīng)濟及居民生活方式等各個領(lǐng)域，逐步成為各國政府密切關(guān)注的重大民生問題②。國家對于公民健康的把握成為取得合法執(zhí)政和獲得有效權(quán)威的重要途徑。在此背景下，健康的定義得到了拓展和延伸，也間接推動了其維度的發(fā)展。最具權(quán)威性和最被廣泛接受的概念來源于WHO 在1948 年對健康的描述：“健康是指一種身體、心理和社會完全健康的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱”③。這一定義的廣度和雄心被認為是最具開創(chuàng)性的。但是，隨著研究的深入，這一定義也受到越來越多的質(zhì)疑和批判。大多數(shù)學者認為其存在明顯的局限性。因為健康內(nèi)涵的豐富不僅體現(xiàn)在概念的多維度方面，即從生理健康擴展到了精神健康和全面健康，也表現(xiàn)在對傳統(tǒng)健康范式的完善方面，將人口（個體）健康拓寬至區(qū)域健康和生態(tài)社會系統(tǒng)健康④。簡言之，健康的輻射對象和主要維度都得到了進一步的深化。而這一變化也催生了對健康的新型管控方式——健康治理。

健康治理的概念最早由Reinhardt 于2000 年在世界健康報告 《改善健康系統(tǒng)的表現(xiàn)》（Health systems：improving performance）中首先提出⑤，意指涵蓋所有健康相關(guān)的行動與因素，包括遠景與方向的確定、健康政策的形成、規(guī)則的制定、健康信息的搜集和利用等。2002 年，Travis P 與Egger D 等學者將健康治理定義為 “對于國民幸福的小心而又負責的管理”，并提出了其治理原則應(yīng)滲透到包括衛(wèi)生在內(nèi)的所有社會系統(tǒng)中的看法⑥。同年，F(xiàn)renk Julio 等學者指出，健康治理應(yīng)是一個全球性的概念⑦。而后，Erica Barbazza 和Juan E.Tello 又強調(diào)了健康治理的多維性⑧。這表明健康治理的內(nèi)涵逐漸延伸，走出單純的人口健康的視野，擴大至區(qū)域，乃至社會和全球范圍。

目前學術(shù)界對這三個層次的研究均有涉獵，而且，當下的研究更多的是偏重于個人層面的健康治理，比如，PC Smith 等學者通過對七個國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的研究，指出了健康治理的必要條件⑨；DW Brinkerhoff 認為健康治理是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個重要因素，并提出應(yīng)側(cè)重于衛(wèi)生系統(tǒng)中社會行動者的多樣性、角色和責任的分配以及他們履行這些角色和責任的能力和意愿的想法⑩；方鵬騫強調(diào)了“健康中國”的發(fā)展目標不應(yīng)只局限于衛(wèi)生發(fā)展，更要與經(jīng)濟發(fā)展機制和社會管理體制聯(lián)系緊密，協(xié)同性良好?。這些也從側(cè)面反映了當下的研究偏好。雖然學術(shù)界的研究存在視角的不同，而且也沒有一個統(tǒng)一的界定，但是對于健康治理的主體多元性卻是一個共識。Richard Smith 認為全球健康治理需要政府、企業(yè)和民間社會相互關(guān)聯(lián)的機構(gòu)采取集體行動?。李玲則指出，以國家視角為出發(fā)點而實施的治理不是一系列健康領(lǐng)域規(guī)則的簡單組合，而是由多個組織與多種規(guī)則集合而成的有內(nèi)在聯(lián)系、有層次、有結(jié)構(gòu)的治理體系，包括政策體系、參與主體、制度體系以及保障手段等部分?。王海燕主張健康治理格局應(yīng)包含預(yù)防、治療與康復(fù)的觀點，并強調(diào)了供給主體的多元化?。

從上述文獻可知，國內(nèi)外學者對于健康治理的研究主要集中于健康治理的內(nèi)涵、要素、主體以及路徑方面。學者們試圖通過對健康治理內(nèi)涵的闡述來為往后的主體和要素的研究提供參考依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上提出自己對治理路徑的見解。但多數(shù)研究結(jié)論只是一些大致相同的舉措。雖然相關(guān)措施都強調(diào)了健康治理主體的多元性，但是對于如何在一個大框架下通過多元主體的有效協(xié)同來實現(xiàn)治理的有效性的研究并不多。健康治理不僅是多元性的問題，更是多元關(guān)系以及形成這種多元關(guān)系的內(nèi)在機理問題。一般而言，健康治理的主體主要包括政府、市場和社會，但不同國家在治理主體的選擇上存在不同的權(quán)重。造成這一現(xiàn)象的主要原因在于國家之間在政府的治理策略、市場的成熟程度和社會的發(fā)育狀況方面皆存在差異。而且，同一國家的不同地區(qū)之間也存在差異。因此，如何基于不同的國家背景找出健康治理隱藏的路徑規(guī)律是本文研究的出發(fā)點。我國的國情相較于西方而言，又存在較大的特殊性。我國政府的治理能力遠大于社會和市場，市場和社會的能力較弱小，難以在健康治理方面形成與政府的對等之勢。尋找中國健康治理的根本性方案，必須從真正推動健康治理路徑形成的內(nèi)在驅(qū)動因素著手挖掘健康治理的內(nèi)在邏輯?；诖耍疚耐ㄟ^典型國家的背景剖析，挖掘推動健康治理路徑的驅(qū)動因素和驅(qū)動機制，并在結(jié)合我國的國家背景的基礎(chǔ)上，為我國的健康治理提出適配的路徑體系。

二、健康治理的范式轉(zhuǎn)型

從統(tǒng)治走向治理，從善政走向善治是上世紀90 年代以來發(fā)生的最引人注目的變化之一?。而這一轉(zhuǎn)變波及到了很多領(lǐng)域，引發(fā)了社會的深層次變革，健康領(lǐng)域也毫不例外。

最初，國際上對健康采取的管控模式是統(tǒng)治，主要起源于對傳染病的防控。因為每一場傳染病的開始都是巨大的死亡?。自天花在五世紀到七世紀開始傳入歐洲后便得到了大范圍的肆虐，極大影響了歐洲文明的發(fā)展?。歐洲大陸上的部分國家不得不采取了強硬的措施——強制接種天花疫苗?。這就意味著國家開始將健康納入統(tǒng)治的范圍。但是因為當時社會的動蕩和技術(shù)的匱乏使得國家對健康的重視程度非常有限，只將重點放置于對疾病的控制上，更多關(guān)注的是人口的健康。而后，隨著鼠疫和霍亂的爆發(fā)，國家將焦點聚焦于衛(wèi)生警戒線和隔離區(qū)?，以確保安全和貿(mào)易。同時，國家也對生活環(huán)境采取了更加積極的措施，比如改善衛(wèi)生設(shè)施、提高住房和營養(yǎng)水平、完善工作條件等等。這也直接引發(fā)了第一次公共衛(wèi)生革命。實際上，這也象征著小范圍內(nèi)的區(qū)域健康的萌芽。

20 世紀中期開始，慢性非傳染性疾病取代急性或惡性傳染病，成為世界上大多數(shù)國家人民健康的主要威脅?。由于它不像傳染病那般急促、猛烈，國家開始放松對它的管制，實行管理而非統(tǒng)治，并允許其他主體的參與。20 世紀五六十年代，美國自發(fā)地成立了健康維護組織，通過利用市場的服務(wù)和競爭意識來提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性以及降低診療的費用。同期，英國開始提供國民健康服務(wù)，希望通過內(nèi)部市場的開放來提高健康服務(wù)的供給效率。而后，其他國家也漸漸地開始效仿美英兩國的做法，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中加重市場因素的比重。1995 年，新加坡正式實施公立醫(yī)院的重組，采取了公司化改革?。1999 年，中國江蘇省宿遷市的市場化醫(yī)改轟動全國，變賣了宿遷市市內(nèi)的所有公立醫(yī)院?。2000-2011 年，德國私立營利醫(yī)院占比從35.6%上升到41.4%?。在這樣大規(guī)模的市場化浪潮中，醫(yī)療服務(wù)的效率成為各國關(guān)注的焦點內(nèi)容。而后，在市場因素的作用下，各地紛紛涌現(xiàn)了各種形式的區(qū)域整合醫(yī)療模式，人口健康也逐步擴大到了區(qū)域健康。

近年來，隨著健康內(nèi)涵在概念（心理、精神、道德、社會適應(yīng)等）、領(lǐng)域（文化、社會、經(jīng)濟等）、層次（個體、區(qū)域、國家）、主體（公眾、社會組織、專家等）和過程（全過程、全世代）方面的豐富，一些社會性問題逐漸被看作是社會性疾病，這些社會性疾病與個體的身體與心理健康緊密相關(guān)，需要進行“治療”才能達到健康的目的。在這樣的背景下，國家實現(xiàn)了從區(qū)域健康向社會健康的目標轉(zhuǎn)變。但是在面對這些頑疾時，政府和市場的統(tǒng)治與管理手段都顯得相形見絀，需要社會進行全方位的治理。社會健康關(guān)聯(lián)著社會治理，這種治理需要公民參與，通過公民參與一方面解決社會問題，另一方面，公民個體的心理健康也需要通過公民對社會事務(wù)的參與來解決。這一想法也在國際上得到了普遍的認同。例如，在面對就業(yè)困難、社區(qū)發(fā)展受限時，英國的6 萬多家社會企業(yè)為相關(guān)人群提供了近50 萬個就業(yè)崗位；在面對亞洲金融風暴波及中國香港地區(qū)之時，香港商會組織紛紛發(fā)表言論，支持特區(qū)政府，捍衛(wèi)聯(lián)系匯率制度?；在面對公民缺乏參與社會治理的積極性時，新加坡人民協(xié)會提出“全方位關(guān)懷”概念，并將其運用到協(xié)會舉辦的各種各樣的社會活動中，利用各種可以融通的渠道，增強不同年齡、階層、職業(yè)、種族公民參與社會治理的自覺性。而后，隨著全球化浪潮和信息化技術(shù)的席卷，三大主體逐漸走向融合，出現(xiàn)了多元主體協(xié)同治理的態(tài)勢。

總體而言，健康治理的范式經(jīng)歷了從以傳染性疾病為主的人口健康到以慢性疾病為主的區(qū)域健康再到以社會性疾病為主的社會健康。同時，國家治理的措施經(jīng)歷了從政府統(tǒng)治到市場管理到社會治理再到多元主體協(xié)同治理的轉(zhuǎn)變。雖然從健康內(nèi)涵的發(fā)展和國家治理的手段來看，上述的變化是一層到更高一層的升級和進化，但是從健康演進的范式來看，這幾個階段的需求和發(fā)展是疊加出現(xiàn)的（如下圖1）。換言之，目前國際范圍內(nèi)，人口健康、區(qū)域健康和社會健康范式均存在，只是有了些許的變化。人口健康不止是指個人疾病的對立面，更包含了身體、心理、社會、精神等層面的健康；區(qū)域健康也不止是區(qū)域內(nèi)所有人口的健康，更包括了該區(qū)域內(nèi)所有事務(wù)的健康；而社會健康則是涵蓋了社會內(nèi)的所有事務(wù)，是一個更為宏大、更為廣闊的概念。若將這三個范式更為具體化，則可以演化為人口健康、社區(qū)健康、城市健康、社會健康和國家健康。而這些變化正與當下的多元主體治理的趨勢相關(guān)，表現(xiàn)為關(guān)鍵主體的牽頭作用和其他主體的參與作用。原有以政府、市場亦或是以社會為中心的單一治理格局已基本不復(fù)存在，而多元主體協(xié)同的健康治理格局才是目前的主要發(fā)展路徑。

圖1 健康治理范式的演進歷程

健康范式發(fā)展到今天，健康的內(nèi)容包含了更多的內(nèi)容與層級，需要相適應(yīng)的推動策略。因此各國根據(jù)具體的背景選擇相應(yīng)的發(fā)展路徑至關(guān)重要，這一路徑體現(xiàn)為前述提到的人口健康、社區(qū)健康、城市健康、社會健康和國家健康是線性推進還是齊頭并進，亦或是某個階段有不同的路徑策略。

三、健康治理的發(fā)展路徑

多元主體協(xié)同治理意味著政府、市場和社會在相互合作、相互制約的過程中實現(xiàn)責任與權(quán)利的分工和調(diào)適，三者之間形成了一種良性互動與權(quán)力依賴的局面，并且在此過程中實現(xiàn)了資源和信息的交換。多元協(xié)同治理包含了參與主體的多樣性，改變了過去健康統(tǒng)治與健康管理的單一性，形成了復(fù)雜的治理結(jié)構(gòu)與發(fā)展路徑，不同的結(jié)構(gòu)決定了不同的目標與健康治理的不同路徑?？v觀國際健康治理實踐，單一的健康治理方式已不符當下的發(fā)展趨勢，而以政府、市場或以社會為主導(dǎo)，并以其他兩種主體為輔的協(xié)同治理方式才是當下多元主體健康治理的主要形式。而且，國際上也早已有先例可循，并在此基礎(chǔ)上延伸出了兩條主要的發(fā)展路徑。

首先，從人口健康出發(fā)，向健康社區(qū)、健康城市、健康國家齊頭并進。這也是國際上普遍實施的模式，尤其在西方福利國家或計劃能力較強的國家得到推廣。對于這一視角的健康治理而言，主要是在解決了個體健康問題以后，依賴于國家能力將健康元素同步滲透到社會組織單元與國家之中。治理模式主要集中于以下三類：跨部門協(xié)作、健康的公共政策和將健康融入所有政策?。將健康融入所有政策關(guān)注的是新政策的設(shè)計和已有政策的執(zhí)行及其對健康的影響?，這也是對第一種路徑最為貼切的解釋。其中，以立法干預(yù)為主的芬蘭模式?和以準契約化為特點的英國模式是典型代表。芬蘭衛(wèi)生部作為主要的倡導(dǎo)者，聯(lián)合了農(nóng)業(yè)部、林業(yè)部、財政部、教育文化部等部門，通過制定與衛(wèi)生相關(guān)的法律，比如《健康保護法》、《化學品法案》、《輻射法》等，對風險因素采取了嚴格的管制?，同時也在憲法層面上對責任進行了歸屬，制定了“公共當局應(yīng)促進人民的健康”的規(guī)則。芬蘭政府的大規(guī)模立法干預(yù)為健康在全國范圍內(nèi)的推廣奠定了堅實的基礎(chǔ)。公共健康咨詢委員會是芬蘭衛(wèi)生健康治理模式中的重要合作結(jié)構(gòu)?，涵蓋了衛(wèi)生政策的各個方面，代表了幾乎所有行政部門、地方當局和非政府組織。它主要負責跨部門的合作與協(xié)調(diào)，并為各部門協(xié)商提供平等對話的平臺，與之相似的機構(gòu)還有橫向委員會、健康促進研究所等。這些機構(gòu)的設(shè)立都為人口健康提供了有效的支撐。隨著健康促進舉措在全國范圍內(nèi)的落實，社區(qū)、城市、社會和國家對影響健康的風險因素異常重視，并為此全力打造健康社區(qū)、健康城市、健康社會和健康國家，以此來降低風險因素的干擾。芬蘭政府的做法既為將健康融入所有政策的健康治理模式提供了完美的實踐模板，又為政府、市場和社會的良好互動帶來了新的解決方案。實際上，在此過程中，政府作為召集協(xié)調(diào)者的角色，強調(diào)了部門之間的合作與協(xié)商，秉承了開放、透明、公平、信任的原則，形成了多方主體參與的治理體系。法律的界定和引導(dǎo)是主體間權(quán)責明晰的基礎(chǔ)。穩(wěn)定的跨部門協(xié)調(diào)機制是促進多元治理網(wǎng)絡(luò)形成的重要保障。英國的做法與芬蘭的相似，但又有所區(qū)別。雖然兩者均通過立法和政府文件下達命令，但是英國的做法更強調(diào)市場的重要地位。2003 年英國政府發(fā)布了健康戰(zhàn)略《解決健康不平等：行動方案》。這份戰(zhàn)略文件最主要的焦點在于明確了地方政府的作用，強調(diào)通過合同、承諾書等“準契約化”方式確保健康治理的實施?。此后，英國政府又發(fā)布了《公共衛(wèi)生效果框架2012》，對公共衛(wèi)生的績效指標進行了細化，明確了公共衛(wèi)生及其理想效果和評估指標的相關(guān)內(nèi)容。同時，為跨部門協(xié)作設(shè)立了健康不平等部門。此做法的目的則是旨在通過市場的競爭和激勵來彌補政府管理不足。而在這一過程中，市場的多方位協(xié)調(diào)作用得到了有效發(fā)揮；政府和社會作為市場的輔助力量，也為促進健康貢獻了自己的力量。

其次，層層遞進和周而復(fù)始的循環(huán)關(guān)系是第二種路徑的鮮明特質(zhì)（如下圖2 所示）。此路徑的做法是在實現(xiàn)人口健康的基礎(chǔ)上推進社區(qū)健康，然后推進城市健康，再推進社會健康，最后推進國家健康。而且，它對健康社會和健康國家的關(guān)注不僅僅停留于因人群的健康水平提升而帶來城市和社會整體的健康提升，更關(guān)注的是自身的條件和能力。雖然健康國家是此路徑所追求的目標，但實際上，國家的健康也會反過來促進人口的健康。因此，此路徑也可以用“對健康目標的循環(huán)遞進”來表示。目前，國際上雖然尚未有國家能夠在完全意義上實現(xiàn)此路徑，但是也出現(xiàn)了幾個較為出色的案例，而美國就是其中之一。20 世紀中期，美國實現(xiàn)了健康管理計劃，希望通過對居民的生活方式、醫(yī)療需求、疾病等進行管理來實現(xiàn)降低醫(yī)療費用和提高全人群健康水平的目標?。這一計劃緩解了醫(yī)療成本的上漲壓力、改善了人口的健康狀況。隨著人民對健康維度認識的提升，逐漸走出人口范式，趨向于改善居住的條件和環(huán)境。美國于1989年掀起了著名的“健康社區(qū)”運動，旨在實現(xiàn)徹底的、可衡量的改善健康狀況和長期生活質(zhì)量。數(shù)百個社區(qū)伙伴關(guān)系、衛(wèi)生保健組織、人類服務(wù)機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)以及社區(qū)組織都采取了健康社區(qū)的方法來進行社區(qū)建設(shè)?。健康社區(qū)在美國各地的發(fā)展勢頭不斷增強，其影響力也擴大至了城市，對先前已提出的健康城市計劃加以完善并在大范圍內(nèi)得到推廣。健康城市的目標也在原先的基礎(chǔ)上又提出了新的要求，希望能夠在社會資源、居民關(guān)系以及經(jīng)濟發(fā)展方面得到新的突破。而后，健康社區(qū)和健康城市開始走向融合?，形成新的聯(lián)盟組織。這一模式既有社區(qū)之間的聯(lián)盟，也存在城市之間的聯(lián)盟，更有社區(qū)與城市的聯(lián)盟。馬薩諸塞州健康社區(qū)就是其中一個典型案例。它聯(lián)合周邊的社區(qū)，成立了阿索爾橙色健康與公眾服務(wù)聯(lián)盟（the Athol Orange Health and Human Services Coalition）?。該聯(lián)盟不僅聚焦于改善人口健康所需的衛(wèi)生條件和環(huán)境等等，更關(guān)注于社區(qū)整體的健康。比如，在學校設(shè)立了地方信息和轉(zhuǎn)診服務(wù)，為無家可歸家庭提供的農(nóng)村收容所，為新的家庭暴力提供預(yù)防和治療服務(wù)，并在學校設(shè)立了兒童性侵犯預(yù)防課程等等。此類社會問題逐漸被納入管理范圍，導(dǎo)致健康治理的范圍不斷擴大，開始向社會和國家層面靠近。社會健康和國家健康亦是當前美國健康治理的主要導(dǎo)向。在這一發(fā)展進程中，市場以其對人群需求的敏銳洞察力，一直作為主要的推動力，引導(dǎo)著健康治理的發(fā)展。但是，后期也意識到了單一市場治理的不足，逐漸強調(diào)跨部門和公私參與合作。社區(qū)衛(wèi)生伙伴關(guān)系（社區(qū)聯(lián)盟）正是在這樣的背景下產(chǎn)生的?。但是在這樣一個跨部門組織中，如何協(xié)調(diào)成員利益，實現(xiàn)領(lǐng)域共識，緩和管理沖突和確定地盤問題是其面臨的最大難題?。而且這也是一個世界性難題，需要各國在實踐中慢慢摸索。由于美國的健康治理模式主張以網(wǎng)絡(luò)治理為主，因而沒有指定特定的牽頭人和領(lǐng)導(dǎo)者，所以，其治理方式并不是固定的，但是在部分治理要素的認識上卻是統(tǒng)一的。比如，Nelson?和Gulati?強調(diào)了在跨部門合作中信任關(guān)系構(gòu)建的重要性；Knoke和Wood 認為協(xié)調(diào)成員中的關(guān)系必須依賴社會控制，并且高水平承諾和高度的規(guī)范與社會控制有關(guān)，也有助于將成員的努力導(dǎo)向于集體利益而不是個人追求?；Alexander 指出基于結(jié)果的宣傳、愿景-焦點平衡、系統(tǒng)導(dǎo)向、基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展和社群聯(lián)系是維持協(xié)作能力可持續(xù)性的必要條件?。

圖2 健康治理的路徑依賴

總體而言，美國的健康治理實踐是在實現(xiàn)一層目標的基礎(chǔ)上再向前推進至更高一層，并不像第一條路徑那般同時制定多個健康目標。但美國的做法并不是在完全實現(xiàn)階段性目標的基礎(chǔ)上就推進下一個目標，而是在初步達成的情況下進行下一階段的跟進，這樣的情況，易使整體效果下滑，進而推緩健康國家目標實現(xiàn)。

四、健康治理的驅(qū)動機制

為何上述國家健康治理的路徑不同？根本原因在于政府的治理策略與能力、市場的成熟程度和社會的發(fā)育狀況的差異。事實上，背景的差異只是造成發(fā)展路徑差異的一個間接因素，真正起到推動作用的還是國家背景因素影響下的驅(qū)動機制。驅(qū)動機制意味著作用于某事件并促使其發(fā)生、發(fā)展的一種內(nèi)在或者外在邏輯。驅(qū)動機制在健康治理方面體現(xiàn)為驅(qū)動因素對所有治理主體的積極性的激發(fā)與維持。驅(qū)動因素在這一過程中起著決定性作用。政府、市場和社會在健康治理中的治理狀態(tài)就是科層、契約和網(wǎng)絡(luò)機制在健康治理中的存在狀態(tài)。而且，健康治理的過程絕不是純粹的單一治理機制作用的過程，而是三大元機制以混合狀態(tài)呈現(xiàn)的過程。簡言之，健康治理是科層機制、契約機制和網(wǎng)絡(luò)機制以不同的混合比例一起發(fā)揮作用，只是存在機制力量大小不同的差別。因而，不同國家背景下不同驅(qū)動機制權(quán)重組合，產(chǎn)生了不同的健康治理方式。

芬蘭是一個中央集權(quán)化的國家，十分重視政府的形象及其治理能力，而且，在穩(wěn)定財政、提升經(jīng)濟競爭力、保障社會福利制度、提升國民幸福度等方面表現(xiàn)十分出色?。在市場經(jīng)濟方面，芬蘭實行的是宏觀調(diào)控下的市場經(jīng)濟，以國家干預(yù)為補充、以社會保障為特征來發(fā)展市場經(jīng)濟。在社會服務(wù)方個方面，芬蘭則通過經(jīng)濟和法律雙重約束對社會服務(wù)進行管控?。政府的直接干預(yù)遍及了市場和社會的各個方面。誠然，正是這樣的舉措強化了政府的地位，使得芬蘭政府的治理能力要明顯強于市場和社會的治理能力。對于像芬蘭這般的國家而言，政府在健康治理中占據(jù)主導(dǎo)地位，因而政策驅(qū)動的健康治理路徑特征非常明顯。可以理解，政策驅(qū)動型健康治理方式是以科層機制為主導(dǎo)、契約機制和網(wǎng)絡(luò)機制為輔的形式呈現(xiàn)的。政府作為最有影響力的組織實體，在健康治理方面具有絕對的權(quán)威性，政策干預(yù)是該模式最顯著的特征。雖然政策驅(qū)動型健康治理方式是一種外生性動力，但是也在世界范圍內(nèi)有著廣泛的應(yīng)用。政策因素可以深入滲透到健康領(lǐng)域的方方面面，并推動著事物的發(fā)展。科層機制本身的作用過程是基于政府正式的流程、等級性的權(quán)威構(gòu)建出具有正式約束力的規(guī)則，確保合作的實現(xiàn)。滲透入契約機制和網(wǎng)絡(luò)機制的科層主導(dǎo)型健康治理方式則可以借用市場激勵和共享網(wǎng)絡(luò)的信任力量，降低科層規(guī)則傳遞和執(zhí)行的交易成本，減少合作阻力，具有應(yīng)對相關(guān)利益主體多層次的公共事物特性。

英國強調(diào)中央權(quán)力向地方政府權(quán)力的下放。中央政府對地方政府實現(xiàn)監(jiān)管，并以績效評估為展開依據(jù)。私有化模式是地方政府治理的一種典型類型，通過公私合作制、私人融資模式與私人部門展開合作?，并以客戶為導(dǎo)向，取代傳統(tǒng)的合同管理，旨在降低公共服務(wù)的成本。同樣地，社會部門的參與也會在一定程度上依賴于市場的支持。因為英國的大部分社會組織的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)與公司較為接近?。因此，在這樣的背景和這樣的模式下，英國的市場治理能力強于政府和社會的治理能力。所以，類似于英國的健康治理，市場占據(jù)主導(dǎo)地位，而利益因素驅(qū)動的健康治理契約邏輯就是其驅(qū)動機制?？梢哉f，利益驅(qū)動型健康治理方式是以契約機制為主導(dǎo)、科層機制和網(wǎng)絡(luò)機制為輔的形式呈現(xiàn)的，表現(xiàn)為一種自愿性主動尋求合作的意愿。利益因素是刺激多元主體協(xié)同治理的關(guān)鍵要素。在該模式下，三者之間的協(xié)同治理過程更傾向于一種利益表達和利益綜合的過程。利益表達和利益綜合是主體間參與利益博弈的不可或缺的兩個步驟?。以契約機制為主導(dǎo)的健康治理則能夠有效克服原有單一機制的不足，并在充分發(fā)揮自身長處的基礎(chǔ)上結(jié)合科層、網(wǎng)絡(luò)機制的優(yōu)勢，通過建立相互依賴、彼此合作的良性互動關(guān)系，提升政府公共行政的可信度和可接受度?，并調(diào)動社會廣泛參與的積極性。就醫(yī)療領(lǐng)域的健康而言，如何將現(xiàn)有醫(yī)療市場向健康市場和利益共同體的轉(zhuǎn)型設(shè)計無疑是重點。在人們根深蒂固的思想中，健康依賴于醫(yī)療技術(shù)，并且普遍地將健康局限于人口范式。因此，這一問題的解決就需要市場作為利益驅(qū)動型健康治理的主要牽頭主體，通過高效的契約機制加快上述現(xiàn)象的轉(zhuǎn)變。但是，在這一過程中也同樣離不開政府和社會的幫助。政府以其行業(yè)監(jiān)管的權(quán)威性、政策引導(dǎo)的方向性優(yōu)勢為契約功能的長效發(fā)揮提供支撐；社會則在服務(wù)的多樣性、治理的靈活性等方面為契約機制的多方選擇帶來可能性。正如歐美等發(fā)達國家那般，早已于20 世紀中期便致力于市場主導(dǎo)、政府引導(dǎo)和社會參與型的整合醫(yī)療服務(wù)的研究，并著力推進健康市場的發(fā)展?。雖然政策驅(qū)動型和利益驅(qū)動型健康治理方式存在驅(qū)動因素的差異，但是對于通過立法的政策保障卻是共識。由此，便成就了路徑一的將健康融入所有政策。

美國市場和社會體系高度發(fā)達。自下而上的推動力是美國模式的一大特點。但是市場的利益驅(qū)動難以有效應(yīng)對美國當下的健康需求，要求社會應(yīng)議題需要而重新確定合適的治理主體。在面對健康治理時，美國的社會治理能力高于政府和市場的治理能力，社會在這三大主體中占據(jù)主導(dǎo)地位。所以，在美國的健康治理中，社會因素起主要作用，公共話語形成的社會議題具有支配性，議題驅(qū)動就是美國健康治理的主要邏輯。議題驅(qū)動型健康治理方式是以網(wǎng)絡(luò)機制為載體、科層機制和契約機制為輔的形式呈現(xiàn)的，具有治理客體的長效性、復(fù)雜性以及利益主體的多元性和層次性等特征。多元主體回應(yīng)議題需要而進行協(xié)同治理。議題驅(qū)動型健康治理方式是一種內(nèi)生性動力，表現(xiàn)為強烈的自愿性組合。網(wǎng)絡(luò)機制作用的原理在于信任與規(guī)則的建立，是一種基于相互承諾、相互遵守的狀態(tài)，區(qū)別于行政命令和契約合同的外在約束。滲透入科層機制和契約機制的網(wǎng)絡(luò)主導(dǎo)型健康治理方式則可以增加科層機制信任力度，降低執(zhí)行規(guī)則的交易成本，增強合作實現(xiàn)的績效，形成政府自主建立合作同盟的結(jié)果，同時，也會增強市場支持規(guī)則的動力，提高合作效率，產(chǎn)生結(jié)果共享的互動關(guān)系。從人口健康到國家健康的遞進型發(fā)展進程來看，議題驅(qū)動正在各國的治理實踐中發(fā)揮著積極的作用。這既需要主體對健康治理內(nèi)涵有深刻認識，又需要對治理目標達成一致的看法。這一治理方式正在歐洲健康城市的建設(shè)中得到廣泛實踐?。同時，也隨著區(qū)域的擴大、網(wǎng)絡(luò)治理的普及和議題的需要，以網(wǎng)絡(luò)機制為主導(dǎo)的全球衛(wèi)生健康治理被認為是必要的?。因為在全球健康治理中，基于跨界的健康問題的頻繁涌現(xiàn)，這一現(xiàn)象不得不受到相應(yīng)的重視，而且，網(wǎng)絡(luò)機制尋求的不是取代傳統(tǒng)的治理機制——它們不是立法，而是有助于制定標準和規(guī)范以提供全球公共產(chǎn)品和執(zhí)行國際協(xié)議?。

上述三種驅(qū)動機制在國際上均有較為廣泛的應(yīng)用。政策驅(qū)動在特定情景下能高效、快速實現(xiàn)治理目標，但易于造成需求與供給的錯位；利益驅(qū)動有助于供給側(cè)資源配置的優(yōu)化，但也可能導(dǎo)致供給方過度逐利；（社會）議題驅(qū)動與健康治理的公益性要求相一致，體現(xiàn)為社會需求對市場供給的約束，但需要建構(gòu)公民的公共理性精神，具有較高的前置條件。三種治理方式各有優(yōu)劣，也各有適用的情景和模式，不可一概而論，根據(jù)不同客體采取不同的治理方式才是最為恰當?shù)摹?/p>

五、健康治理的中國邏輯

健康治理作為一個新的范式，在我國還有一段很長的路要走。要想使其真正對健康中國的建設(shè)起到積極的推動作用，在準確把握其核心內(nèi)涵的前提下，不得不放置于中國現(xiàn)實的政治背景下，尋找可操作性的改革路徑，反之則很可能出現(xiàn)治理偏差和治理失靈。整體而言，我國健康治理的演進歷程與國際趨勢基本吻合，都經(jīng)歷了從政府統(tǒng)治到市場管理到社會治理再到多元主體協(xié)同治理的轉(zhuǎn)變。但是，從我國的國情來看，我國健康治理的發(fā)展路徑并不是十分清晰，與前述國家的做法存在一定的差別。造成這一結(jié)果的主要原因在于驅(qū)動機制的交叉重疊。

我國是一個有著兩千多年皇權(quán)統(tǒng)治背景的國家，其行政體系十分發(fā)達。而且，在新中國初期，我國的國家治理體系仍然沿用權(quán)力高度集中的行政體系。因此，在這一階段，科層機制的強化和泛化依然發(fā)揮著主導(dǎo)作用。權(quán)力集中是當時國家建設(shè)的顯著特征51。國家對幾乎所有事務(wù)實行包辦和控制，對幾乎所有的資源進行壟斷，以適應(yīng)當時的制度安排。國家通過直接干預(yù)市場活力、調(diào)整財政關(guān)系、規(guī)范市場活動等方式來對市場進行控制。而當時的社會幾乎是不存在的。因為整個社會的權(quán)力都納入了國家各種體制的管控范圍之內(nèi)，社會的發(fā)展完全依附于國家權(quán)力，國家與社會是一元的52。市場是國家宏觀控制下的市場，社會也是國家行政管控下的社會。因此，健康也毫不例外地被包含在控制范圍之內(nèi)。鑒于新中國初期落后的衛(wèi)生條件，國家對健康的關(guān)注聚焦于提升各地衛(wèi)生條件、實施預(yù)防保健和開展愛國衛(wèi)生運動等方面，并將此嵌于政治動員體制和計劃經(jīng)濟體制之中53。因此，這一時期健康治理方式體現(xiàn)為政策因素與科層機制的作用。

而后，隨著改革開放的到來，政治動員機制運作的力度和效力均發(fā)生遞減，國家的工作重心也轉(zhuǎn)移至了經(jīng)濟建設(shè)。其中，理順政府與市場的關(guān)系成為我國深化經(jīng)濟體制改革的核心內(nèi)容54。政府的簡政放權(quán)、市場的活力激發(fā)等關(guān)鍵詞被頻繁提出，成為改革的熱點話題。在這一階段下，政府逐漸將權(quán)利下放至市場，并將原先的控制焦點轉(zhuǎn)移至了對市場的催化方面，而市場也因此得到了蓬勃的發(fā)展。這一變化也逐漸滲透到了健康領(lǐng)域，其中，表現(xiàn)最為明顯的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場化，主要包括醫(yī)院自主權(quán)的擴大以及民營醫(yī)院的起步。國家提出了“擴大全民所有制衛(wèi)生機構(gòu)的自主權(quán)；積極發(fā)展集體衛(wèi)生機構(gòu)；支持個體開業(yè)行醫(yī)”等改革思路55。其中，自主權(quán)的內(nèi)容涉及到辦醫(yī)體制、管理體制、分配機制、收費制度、事業(yè)經(jīng)費補償機制等醫(yī)療體制的多個方面。因此，醫(yī)院擁有了更多的決策權(quán)，市場份額也在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的占比更大了。但是，在這一背景下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域卻出現(xiàn)了追求經(jīng)濟利益和服務(wù)效率、淡化公益目標的現(xiàn)象。而后，這樣的趨勢愈演愈烈，造成醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日益嚴重的逐利行為，最終導(dǎo)致了群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象的發(fā)生。毫無疑問，在這一階段，我國實行的是利益驅(qū)動型健康治理方式。

隨著黨的十四屆六中全會的召開，社會建設(shè)和社會主義和諧社會構(gòu)建的理論被正式提出，標志著我國從政策層面上開始了對社會建設(shè)和社會主義和諧社會的實踐探索和理論研討56。在這一階段下，非政府組織以及其他社會自治力量迅速成長。國家開始趨向于利用社會手段來實現(xiàn)健康領(lǐng)域的治理，比如，鼓勵社會辦醫(yī)來豐富多元辦醫(yī)格局、通過商社合作來提高供給效率等。而社會也在這樣的背景下得到了合理的培育，日益走向成熟，并在一些事物中占據(jù)主導(dǎo)地位。而后，隨著健康需求的日益激增，健康的內(nèi)涵不斷擴大，超越了原有個人層面的健康。但是，在面對這一新局面時，政府和市場的供給卻難以有效應(yīng)對，要求社會進行協(xié)同治理。而在這一過程中，政府以一個怎樣的角色和定位參與到這一事務(wù)中成為實現(xiàn)我國多元主體協(xié)同治理的關(guān)鍵問題。但是，在當下的實踐中，政府仍進行了較強的干預(yù)，出現(xiàn)了兩種力量的主導(dǎo)性交融，進而出現(xiàn)了驅(qū)動機制的交叉重疊現(xiàn)象。因為在經(jīng)歷過改革開放時期的大范圍的權(quán)力下放卻并未收到滿意的效果后，政府的放權(quán)讓利行為更加謹慎了。醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)院集團的發(fā)展便是其中一個較為典型的案例。20 世紀80 年代，我國出現(xiàn)了最早的整合醫(yī)療形式——醫(yī)院集團，當時整合的動力來自于“危機導(dǎo)向”下的短期行為57。在那個年代，隨著國家對公立醫(yī)院經(jīng)費投入的減少，醫(yī)院迫于自身發(fā)展需要，大醫(yī)院開始主動與中小醫(yī)院合作，進行“松散型”整合。20 世紀90 年代，隨著醫(yī)院集團發(fā)展的趨勢日漸向好，各地開始全面實施整合醫(yī)療，旨在緩解“看病難、看病貴”社會呼聲以及醫(yī)療服務(wù)碎片化等問題。其中，也包含一些民營醫(yī)院的加入。此時的行為是基于自發(fā)性的社會議題壓力下的健康治理。2013 年，國家正式提出“醫(yī)聯(lián)體”的概念，并在宏觀上對醫(yī)聯(lián)體進行了方向指導(dǎo)。在這一階段，醫(yī)聯(lián)體逐漸向緊密型、區(qū)域性、?？菩缘确较虬l(fā)展；在服務(wù)內(nèi)容上越來越注重提供貫穿生命全周期的大醫(yī)療、大衛(wèi)生、大健康一體化服務(wù)；在工具上越來越重視信息化手段。但是，此時的整合動力更多的是來源于政策的推動。從醫(yī)院集團到醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展來看，在這一過程中，行政力量慢慢滲透到社會力量中，逐漸與社會力量并駕齊驅(qū)，而后占據(jù)上風。這兩種力量，其中一種是基于議題發(fā)展的意愿，這些意愿來自于社會的共同呼聲，如“看病難、看病貴”以及“藥價虛高”等有關(guān)健康的社會問題，另一種是基于政令推動的壓力，兩者相互較量，相互影響，左右著健康治理的前進方向。最終，在兩股勢力的作用下我國既未形成像芬蘭那般的“將健康融入所有政策”，又未做到像美國那般的“健康目標的循環(huán)遞進”，而是處于一種“不上不下”的尷尬境地。目前，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展受阻于自下而上的內(nèi)生性動力的缺乏，更多的依賴于政府的強制推動，出現(xiàn)了“聯(lián)體不聯(lián)心”的現(xiàn)象。同樣地，這樣的做法也在環(huán)境治理、區(qū)域公共危機、城市發(fā)展等方面有明顯的體現(xiàn)?？傮w上看，我國的健康治理效果并不是十分顯著，也沒有形成明確的路徑體系。

六、健康治理的中國路徑

在我國，自發(fā)性的發(fā)展行為最終也還是難以擺脫政府的管控。因為我國政府的成熟程度遠大于市場和社會，而且，在改革開放時期以及當下的發(fā)展中，市場和社會的治理能力也并未超過政府。從我國的國情來看，要避免政府的過度干預(yù)，就要讓契約機制或網(wǎng)絡(luò)機制更好發(fā)揮作用，進而就會要求利益或者議題驅(qū)動型健康治理方式在健康治理中占據(jù)主導(dǎo)地位，同時對政府的行為進行規(guī)范。要實現(xiàn)這一目標，主要從兩個方面著手：第一，進一步培育社會議題空間來促使社會更加成熟；第二，將政策驅(qū)動作為一個起始或者過渡階段的健康治理方式，隨后，逐漸加大政府放權(quán)的力度。按這一目標實施“分階段實施”健康治理的發(fā)展路徑（如下圖3）。

圖3 健康治理的中國模板

第一階段，實行政策驅(qū)動型健康治理方式，加大對健康公共話語的培育。盡管現(xiàn)階段下的契約機制和網(wǎng)絡(luò)機制的作用相較于以往而言有更長足的發(fā)展，但是科層機制依然具有主導(dǎo)性。所以，在這一階段下，選擇政策驅(qū)動型健康治理方式是最為合適的。鑒于芬蘭國家的健康治理經(jīng)驗，“將健康融入所有政策”是我國當前階段的重點內(nèi)容，而恰好這也是我國早期采取的目標導(dǎo)向58。但是從目前我國的現(xiàn)狀來看，該政策并未得到完全的擴散。因此，本路徑需要在這一基礎(chǔ)上進行強化。首先，從人口健康出發(fā)，對影響人群健康的因素進行干預(yù)，大力促進健康措施在全國范圍內(nèi)的落實。而這一舉措的實現(xiàn)主要表現(xiàn)在對社區(qū)、城市、社會和國家的健康的把控上。社會組織的發(fā)展是衡量社會發(fā)育程度的一個重要指標59。目前我國社會公共話語仍然處低度發(fā)展水平，健康空間的形成作用有限，所以，我國在進行政策推進的同時仍需要加強健康公共話語的建構(gòu)，推動健康公共話語由被動向主動轉(zhuǎn)型，由自發(fā)向自覺轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)型與轉(zhuǎn)變有助于健康議題的探索并促進健康話語向政策議題轉(zhuǎn)變。

而另一方面，隨著國家和社會的二元分立，中國社會關(guān)系由簡單化、兩極化向復(fù)雜化、多極化轉(zhuǎn)變，社會結(jié)構(gòu)由同質(zhì)化、靜態(tài)化向異質(zhì)化、動態(tài)化轉(zhuǎn)變趨勢明顯60，國家對社會的管控并不會像新中國初期那般容易，因此，在這一階段下，科層機制對社區(qū)、城市、社會和國家的全面主導(dǎo)作用會面臨較大的難題，而這也詮釋了我國早期“將健康融入所有政策”效果不著的原因。基于此，在進行第一階段的健康治理時，需要對“將健康融入所有政策”的結(jié)果驗收分為兩個階段。第一階段則照常推進健康社區(qū)和健康城市目標，而將健康社會和健康國家設(shè)置一個過渡階段，這一階段的目標是關(guān)注社會和市場的發(fā)育成熟度，關(guān)注及能否在健康治理中與政府形成較為均衡的配合力量。

第二階段，實行議題驅(qū)動型健康治理方式，逐步建設(shè)并實現(xiàn)健康國家。在這一階段下，健康社區(qū)和健康城市的目標已基本實現(xiàn)。而且，市場和社會更加成熟，社會的治理能力不弱于政府、市場的治理能力。這時候，議題驅(qū)動型健康治理方式是此階段下的主要驅(qū)動機制。從國際國內(nèi)趨勢考慮，打破傳統(tǒng)的行政區(qū)劃成為各國公共治理的新模式61。健康社區(qū)和健康城市也應(yīng)該應(yīng)議題需要，逐漸走向融合。健康社區(qū)和健康城市的融合體是健康社區(qū)和健康城市的更高一級的發(fā)展形式，區(qū)別于簡單的地理融合，更是囊括了豐富的資源供給、高效的治理能力、長遠的發(fā)展視野等內(nèi)容。該融合體的形成不僅能在一定程度上加快區(qū)域一體化的進程，還能有效化解原有體制的諸多弊病，同時，為社會的進一步發(fā)展帶來更廣闊的平臺。而后，在健康社區(qū)和健康城市的融合體成立基礎(chǔ)上，社會將對各界的需求進行梳理和歸納，并逐步推進健康社會的發(fā)展。最后，在實現(xiàn)健康社會的前提下推進健康國家目標的實現(xiàn)。

在分階段實現(xiàn)健康社區(qū)、健康城市、健康社會和健康國家的基礎(chǔ)上，也最終實現(xiàn)了全人群的健康。因此，就整體而言，從人口健康出發(fā)，并以人口健康為落腳點是我國健康治理的發(fā)展路徑的總特征。

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