吳述銀，謝云濤，劉 露，王 靜，賈賢杰

1.蚌埠醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，2.醫(yī)院管理處，3.公共衛(wèi)生學院，安徽 蚌埠 233030；4.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院感染性疾病科，安徽 蚌埠 233000

開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重點工作之一，主要功能定位是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已完成基本制度框架的搭建，在實踐中穩(wěn)步推進［1］，然而，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不信任是家庭醫(yī)生簽約率和利用率提高的主要障礙之一。目前，我國全科醫(yī)生的整體技術(shù)水平有待提高，國家鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體進行合作，以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。研究表明，專科醫(yī)生參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診治能力和服務(wù)水平逐步提升，得到廣大簽約對象的認可和信任，?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生工作室簽約服務(wù)滿意度（90%）遠高于非家庭醫(yī)生工作室（45%）［2］。通過查閱文獻，目前鮮有從社區(qū)居民視角對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿及認知情況的研究。本研究就社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知進行分析，探討其影響因素，為進一步推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策提供參考。

一、對象和方法

（一）研究對象

2021年7—8月，結(jié)合安徽省地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況，兼顧地理分布的均衡性，采取分層抽樣和典型抽樣方法，在皖北、皖中和皖南各選一個市屬三級醫(yī)院為核心醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的醫(yī)療聯(lián)合體為調(diào)查現(xiàn)場。各隨機抽取1個醫(yī)聯(lián)體簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋的社區(qū)居民進行隨機抽樣調(diào)查。樣本納入標準：①在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋范圍內(nèi)；②思維清晰，具有一定的溝通表達能力；③積極配合且愿意參與調(diào)查。樣本排除標準：①非本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)范圍居民；②年齡偏大或疾病等原因?qū)е码y以完成調(diào)查者；③中途退出調(diào)查者。

（二）研究方法

采用自填式調(diào)查問卷對社區(qū)居民進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括人口學基本特征，家庭醫(yī)生簽約及獲得服務(wù)情況，對醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊認知及需求情況。本次調(diào)查由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)人員組成的調(diào)查員負責發(fā)放紙質(zhì)問卷，由社區(qū)居民自行填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷1 500 份，回收1 454 份，剔除不合格問卷和無效數(shù)據(jù)，最終納入來自皖北、皖中和皖南的1 279 名社區(qū)居民，問卷有效率為87.96%。

研究過程嚴格質(zhì)量控制，通過閱讀大量文獻并結(jié)合調(diào)查的實際情況，確定調(diào)查問卷初稿。邀請專家對問卷內(nèi)容進行審閱并提出修改意見和建議，經(jīng)過多次修改、完善后，進行預調(diào)查。在問卷調(diào)查過程中，收集到調(diào)查問卷的當天由專門的質(zhì)量控制人員對資料進行審核，及時檢查問卷填寫的邏輯性和完整性，發(fā)現(xiàn)錯誤和缺失項咨詢調(diào)查對象，查漏補缺，及時糾正和完善。

（三）統(tǒng)計學方法

采用EpiData3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，由項目組成員雙錄入并整理數(shù)據(jù)庫，應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述用率或構(gòu)成比表示，單因素分析應用χ2檢驗，多因素分析應用Logistic回歸，統(tǒng)計學顯著性水平設(shè)為α=0.05。

二、結(jié) 果

（一）一般情況

調(diào)查的1 279 名社區(qū)居民中，男性596 人，占46.6%，女性683 人，占53.4%；60 歲以上老年人居多，為615 人，占48.1%，其次為45～59 歲，占22.5%，25 歲以下最少，占比5.4%；已婚1 033 人，占80.8%，未婚246 人，占19.2%；居住地為農(nóng)村155 人，占12.1%，城市1 124人，占87.9%；月平均收入在2 001～3 000元居多，為422人，占33.0%，其次3 001～4 500元，為383 人，占29.9%，4 501～6 000 元為229 人，占17.9%；文化程度為初中最多，為424 人，占33.2%，中專/高中/技校為354 人，占27.7%，小學及以下為199 人，占15.6%；地區(qū)分布人數(shù)相近，皖北地區(qū)435 人，占34.0%，皖中地區(qū)416人，占32.5%，皖南地區(qū)428 人，占33.5%。649 人患有慢性病，占50.7%，排在前3位的疾病依次為高血壓、糖尿病、冠心病。

（二）社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿單因素分析

調(diào)查1 279 名社區(qū)居民，表示愿意與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊簽約的有820 人，占64.11%，不愿意459 人，占35.89%。社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿在年齡、婚姻狀況、居住地、月平均收入、文化程度、地區(qū)、自評健康、是否患有慢性疾病、是否簽約、對醫(yī)聯(lián)體了解程度這幾方面存在有統(tǒng)計學意義的差異（P＜0.05，表1）。

表1 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿單因素分析

（三）社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿多因素分析

以社區(qū)居民是否愿意與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊簽約為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的年齡、婚姻狀況、居住地、月平均收入、文化程度、地區(qū)、自評健康、是否患有慢性疾病、是否簽約、對醫(yī)聯(lián)體了解程度變量為自變量，進行多因素逐步Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，地區(qū)、是否簽約、對醫(yī)聯(lián)體了解程度是社區(qū)居民是否愿意與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊簽約的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿多因素Logistic 分析

（四）社區(qū)居民簽約及獲得服務(wù)情況

調(diào)查顯示，1 279 名社區(qū)居民中簽約686 人，簽約率為53.6%。簽約居民獲得服務(wù)中，“建立健康檔案”占比最高，為97.38%，其次是“健康檢測”，為85.28%，“電話隨訪”為76.97%，“健康講座”為70.41%，“健康咨詢”為68.95%，“用藥長處方”僅為40.52%，“轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院”“預約掛號”和“上門診療服務(wù)”較低，不足20%（表3）。

表3 社區(qū)居民簽約及獲得服務(wù)情況

（五）社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求情況

調(diào)查顯示，社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求中，“常見病的治療”占比最高，為71.07%，其次是“健康養(yǎng)生指導”，為67.63%，“慢性病的防治”為63.72%，“上門診療服務(wù)”“急診聯(lián)絡(luò)”“提供康復護理服務(wù)”等較低，不足40%（表4）。

表4 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求情況

三、討 論

（一）社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約情況較好，分級診療有待進一步推進

調(diào)查顯示，1 279名社區(qū)居民中簽約686人，簽約率為53.6%，低于國家確定的到2020 年力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群的目標，與江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效的研究結(jié)果（53.9%）基本一致［3］，低于廣州市家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀的結(jié)果（59%）［4］，高于重慶市居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀情況（46.4%）［5］。從被調(diào)查社區(qū)居民簽約服務(wù)獲取方面看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目獲取的較多，其中“建立健康檔案”占比最高，其次是“健康檢測”“電話隨訪”“健康講座”“健康咨詢”，這一結(jié)果與基于患者調(diào)查的深圳市羅湖醫(yī)院集團化改革成效分析結(jié)果一致［6］。基本醫(yī)療服務(wù)提供方面，“用藥長處方”僅為40.52%，“轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院”“預約掛號”和“上門診療服務(wù)”較低，不足20%，這一結(jié)果與國內(nèi)一項簽約居民轉(zhuǎn)診意愿較高（79.66%）的研究結(jié)果［7］形成較大反差，提示我國全科醫(yī)生數(shù)量不足和質(zhì)量不高的問題在一定時期內(nèi)依然持續(xù)存在，隨著簽約服務(wù)的進一步推進，供需不足的矛盾可能會進一步加劇。

（二）社區(qū)居民簽約意愿高于一般水平，地區(qū)、是否簽約、對醫(yī)聯(lián)體了解程度是其影響因素

調(diào)查顯示，愿意與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生團隊簽約的有820人，占64.11%，而一項針對我國居民簽約家庭醫(yī)生意愿率的Meta 分析結(jié)果顯示簽約意愿率為62.9%［8］。研究表明，專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊可以提高居民的整體滿意度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科—專科團隊協(xié)同管理在2型糖尿病、慢性心力衰竭和高血壓等慢性病管理方面具有較好的效果［9-11］，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，同時也提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療能力和水平，合理兼顧其他各級醫(yī)療機構(gòu)的利益。本研究顯示，地區(qū)、是否簽約、對醫(yī)聯(lián)體了解程度是社區(qū)居民與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生團隊簽約意愿的影響因素。已簽約的居民對?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊的簽約意愿是未簽約居民的3.674 倍，可能原因是已簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層衛(wèi)生服務(wù)利用率更高［12］，進而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度更高。社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的了解程度越高，對?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊的簽約意愿越強，可能原因在于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下沉基層，提升基層社會影響力和診療服務(wù)能力，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的吸引力［13］。社區(qū)居民與醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生團隊簽約意愿，皖北地區(qū)高達88.97%，皖南63.55%，皖中僅38.70%，地區(qū)差異較大，進一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究樣本中皖中地區(qū)農(nóng)村居民占比（31.2%）高于皖北（3.1%）和皖南（1.8%），簽約意愿差異較大可能原因在于農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約率低于城鎮(zhèn)居民，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策知曉度不高，因此，地區(qū)因素可能是本研究的偏倚因素。

（三）社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求呈多樣化，以常見病的治療為主

調(diào)查顯示，社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求中，“常見病的治療”占比最高，為71.07%，其次是“健康養(yǎng)生指導”，為67.63%，“慢性病的防治”為63.72%。該結(jié)果說明，居民對常見病診療和慢性病防治需求較高，希望通過醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，獲得便捷、連續(xù)的診療服務(wù)。而一項關(guān)于城市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的需求調(diào)查顯示［14］，居民對健康管理相關(guān)的服務(wù)需求較為緊迫，原因可能在于不同地區(qū)不同人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求的多樣化有關(guān)。“上門診療服務(wù)”“急診聯(lián)絡(luò)”“提供康復護理服務(wù)”等較低，不足40%，社區(qū)居民可能認為醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院?？漆t(yī)生一般距離較遠，在基層提供服務(wù)時間不固定，難以提供上門診療服務(wù)或者及時解決現(xiàn)場急救問題。

四、建 議

（一）加大宣傳力度，提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體的認知

要實現(xiàn)2020年家庭醫(yī)生簽約全覆蓋的目標，當前的簽約情況還有較大差距。社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的了解程度越高，對專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊的簽約意愿越強，加大宣傳力度是有效提高社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率的途徑之一。首先，宣傳途徑要多樣化。既要充分利用社區(qū)宣傳欄、電視公益宣傳等傳統(tǒng)方式，也要利用網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體融媒體方式廣泛宣傳，以醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專科醫(yī)生坐診、健康教育、健康咨詢等工作時機向社區(qū)居民解讀簽約服務(wù)相關(guān)政策。其次，宣傳對象要有針對性。要加大對簽約率較低的地區(qū)、未簽約居民的宣傳力度，增強居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體的理解。最后，在進行政策宣傳的同時要加強對政策內(nèi)容的解釋力度，特別是一些新增加的服務(wù)內(nèi)容或新出臺的政策，加深居民對政策內(nèi)容的理解，從而更好地支持和利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［15］。

（二）以需求為導向推進醫(yī)防融合，提供連續(xù)性一體化衛(wèi)生健康服務(wù)

針對社區(qū)居民對常見病的治療服務(wù)需求較高的情況，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以需求為導向推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)防融合。第一，建立健全重大疾病防治體系。圍繞地區(qū)重大疾病防治，推動重心下移、關(guān)口前移，構(gòu)建疾病篩查與發(fā)現(xiàn)、登記、臨床診療與健康管理、干預效果評價全過程閉環(huán)管理體系［16］。第二，打造社區(qū)?？铺厣T診。結(jié)合社區(qū)居民實際需求，大力推進醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專科醫(yī)生進社區(qū)活動，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置?？漆t(yī)生工作室，提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和能力［17］。第三，豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。推行個性化簽約服務(wù)包，根據(jù)社區(qū)居民不同需求制定不同的簽約服務(wù)包，將醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)納入，精準提供家庭醫(yī)生服務(wù)，如對慢性病簽約服務(wù)包增加血糖、血壓、血脂的監(jiān)測次數(shù)，根據(jù)不同疾病需求設(shè)計合適的健康體檢項目等。

（三）強化政策落實，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的長效機制

開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心是促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生團隊提供簽約服務(wù)是該政策的具體實施路徑，需要進一步構(gòu)建政策落實長效機制。第一，完善運行機制，把?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為醫(yī)聯(lián)體章程修訂和重大事項議定的重要內(nèi)容，明確醫(yī)聯(lián)體專門機構(gòu)工作職責，負責日常事務(wù)管理和工作協(xié)調(diào)。第二，建立激勵機制，圍繞服務(wù)提供、技術(shù)帶動、滿意度等構(gòu)建績效考核評價機制，將考核結(jié)果與薪酬分配和職稱晉升等掛鉤，推動政策走深走實。第三，加強信息化平臺建設(shè)，統(tǒng)籌管理優(yōu)化配置醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化人才資源，完善健康檔案、電子病歷、檢查結(jié)果互認、遠程醫(yī)療等平臺功能的設(shè)計，建立信息化平臺建設(shè)、使用、管理等制度措施，為?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供信息技術(shù)支撐。