秦元軍

江蘇省無(wú)錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院 （上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬瑞金醫(yī)院無(wú)錫分院）麻醉科，江蘇無(wú)錫 214145

股骨近端骨折在臨床上多表現(xiàn)為下肢疼痛、腹股溝中點(diǎn)附近有壓痛，多發(fā)病于老年女性，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)是臨床上比較成熟的治療方法，具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但是患者術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)比較劇烈[3]，為此在臨床上需要選擇更加合理的麻醉方法[4-5]。髂筋膜間隙是髂窩內(nèi)的潛在腔隙，股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均走行于髂筋膜后，在此間隙注入麻醉藥物可對(duì)上述神經(jīng)全部阻滯，并且具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)[6-8]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能確保局麻藥注射在正確的位置，有利于在可視化前提下觀察針的位置和局麻藥擴(kuò)散程度[9-10]。本研究分析了超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯對(duì)股骨近端骨折患者的影響，以明確超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年5月在無(wú)錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院進(jìn)行人工閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)的股骨近端骨折患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～85歲；單側(cè)病變與手術(shù)；患者及家屬簽署知情同意；符合股骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案資料（個(gè)人或手術(shù)信息等）記錄不完整；具有腦血管事件和腦外傷病史者；合并慢性疼痛或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史；有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者及精神異常者；凝血功能障礙者。本研究已通過(guò)無(wú)錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)隨機(jī)分配原則分為多點(diǎn)阻滯組與單點(diǎn)阻滯組，各42例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者均給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，術(shù)前肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）0.06 mg/kg，入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈并監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呷∑脚P位，在患肢腹股溝處將縫匠肌、股動(dòng)脈、腹股溝韌帶進(jìn)行標(biāo)記，以三者相交的中心為穿刺點(diǎn)。

單點(diǎn)阻滯組給予單點(diǎn)阻滯，進(jìn)針垂直于探頭平面，與皮膚形成60°穿刺。多點(diǎn)阻滯組給予不同角度多點(diǎn)阻滯，進(jìn)針采用30、60、90°等角度進(jìn)行穿刺，進(jìn)針后感覺(jué)進(jìn)入闊筋膜和髂筋膜后，回抽無(wú)血，注入0.2%羅哌卡因（湖北億禾佳醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）0.3 ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。②所有患者在入室時(shí)（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24 h（T3）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)等。③在上述時(shí)間點(diǎn)采集患者的肘靜脈血，測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平。④在術(shù)后24、48、72 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值越高，疼痛越明顯[6]。⑤記錄兩組術(shù)后3 d出現(xiàn)的低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.00，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），多點(diǎn)阻滯組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間少于單點(diǎn)阻滯組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果比較（min，x ± s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

兩組在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，組間與組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（x ± s）

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清Cor、ET-1含量比較

兩組T1時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、ET-1含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、ET-1含量顯著高于T1時(shí)間點(diǎn)（P＜ 0.05），多點(diǎn)阻滯組顯著低于單點(diǎn)阻滯組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清Cor、ET-1含量比較（x ± s）

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分

多點(diǎn)阻滯組術(shù)后24、48、72 h的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于單點(diǎn)阻滯組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分（分，x ± s）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

多點(diǎn)阻滯組術(shù)后3 d的并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%，顯著低于單點(diǎn)阻滯組的50.0%（P＜ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

股骨近端骨折是一種常見(jiàn)于老年女性的骨折，多由于絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松、股骨脆弱，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，使得外在因素傳導(dǎo)至股骨引起骨折。人工閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘為股骨近端骨折的主要治療方法，不過(guò)很多患者身心狀況比較差，對(duì)手術(shù)耐受性較差，在臨床上需要合理選擇麻醉方法[11]。特別是很多老年患者血管代償能力減退，對(duì)麻醉藥物的使用較為敏感，使用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。髂筋膜間隙是一個(gè)潛在的腔隙，包括髂筋膜、髂骨，內(nèi)有髂腰肌等，多支神經(jīng)從此通過(guò)[13]。髂筋膜間隙阻滯是通過(guò)局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散以阻滯髂筋膜下方的神經(jīng)組織，并且能阻滯同側(cè)腰叢的其他分支，從而為患者提供良好的麻醉效果[14]。本研究顯示單點(diǎn)阻滯組和多點(diǎn)阻滯組在麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），多點(diǎn)阻滯組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間少于單點(diǎn)阻滯組（P＜ 0.05）；兩組在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，組間與組內(nèi)比較無(wú)差異，表明超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)患者中的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，而不同角度多點(diǎn)阻滯的應(yīng)用還可提高麻醉效果。從機(jī)制上分析，髂筋膜間隙阻滯為多模式鎮(zhèn)痛重要的一環(huán)，聯(lián)合超聲能觀察到藥液在此腔隙的擴(kuò)散，不同角度多點(diǎn)阻滯有助于阻斷骨外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而能達(dá)到良好的麻醉效果[15]。

人工閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘患者術(shù)后期間通常會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，由于交感興奮引起應(yīng)激反應(yīng)，在圍手術(shù)期容易引起心腦血管及呼吸衰竭等意外。同時(shí)人工閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘患者以老年人居多，因此臨床上選擇的麻醉方式應(yīng)遵循影響循環(huán)和呼吸最小化、操作方便化等原則[16]。髂筋膜間隙阻滯為一種比較新的麻醉方法，能實(shí)現(xiàn)麻醉藥物的有效擴(kuò)散，有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。本研究顯示多點(diǎn)阻滯組術(shù)后24、48、72 h的疼痛VAS評(píng)分均低于單點(diǎn)阻滯組；多點(diǎn)阻滯組術(shù)后3 d的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單點(diǎn)阻滯組，表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯在股骨近端骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)緩解疼痛與減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯阻斷了疼痛刺激向中樞的傳導(dǎo)，對(duì)股神經(jīng)、閉神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)都有很好的阻滯效果，且對(duì)于醫(yī)生的專業(yè)技能水平要求相對(duì)較低，能保證患者順利完成手術(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)[17]。

血清Cor與ET-1為臨床上常見(jiàn)的應(yīng)激指標(biāo)，兩者的過(guò)量釋放可導(dǎo)致血小板黏附、血栓形成，內(nèi)膜增生增厚，也可使得機(jī)體氧化平衡受到破壞，不利于患者康復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)可用于評(píng)估患者的手術(shù)療效，血清Cor是其重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，患者在應(yīng)激反應(yīng)觸發(fā)下其血清Cor水平會(huì)發(fā)生顯著上升的情況。ET-1為21個(gè)氨基酸組成的多肽，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，可使得ET-1釋放增加，不利于患者康復(fù)[18]。本研究顯示兩組T1時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、ET-1含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、ET-1含量顯著高于T1時(shí)間點(diǎn)，多點(diǎn)阻滯組顯著低于單點(diǎn)阻滯組，表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯在股骨近端骨折患者的應(yīng)用能抑制血清Cor、ET-1的釋放。主要在于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯能抑制兒茶酚胺的釋放與垂體激素的分泌，阻斷局部疼痛傳導(dǎo)通路，阻止了交感-腎上腺髓質(zhì)途徑應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而能更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。但本研究也存在一定的偏倚，未進(jìn)行隨訪，未闡述患者術(shù)后認(rèn)知功能，將在后續(xù)研究中深入探討。

綜上，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯在股骨近端骨折患者的應(yīng)用能抑制血清Cor、ET-1的釋放，且不影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，能有效促進(jìn)緩解疼痛，提高麻醉效果與減少并發(fā)癥的發(fā)生。