苗德田 許提提

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州 256699

常規(guī)納米樹脂的固化深度一般為2 mm左右，在窩洞較深時(shí)會(huì)因?yàn)楣袒湛s而導(dǎo)致微滲漏。為了減少樹脂的固化收縮臨床通常采用分層斜向充填技術(shù)[1]，這會(huì)增加操作的難度及時(shí)間。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂無法長(zhǎng)時(shí)間張口的患者和無法長(zhǎng)時(shí)間配合的兒童進(jìn)行操作時(shí)，縮短操作時(shí)間尤為重要[2]。大塊充填樹脂的固化深度為4～6 mm，對(duì)于大部分的Ⅰ、Ⅱ類洞都可以完成一次性的充填固化，極大提高了充填效率[3]。然而大塊樹脂是否可以穩(wěn)定發(fā)揮性能，不同研究報(bào)道了相互矛盾的結(jié)果[4-5]。因此，本文對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行meta分析，評(píng)估用于直接修復(fù)的大塊充填樹脂與常規(guī)納米樹脂的臨床性能，以期為臨床操作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2021年6月，資料庫(kù)：PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、The Cocharance Library以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：大塊樹脂、大塊充填樹脂、大塊樹脂充填、大塊充填技術(shù)、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照，英文檢索公式“bulk fill”or“bulkfill”or“bulk”AND“composite resin”or“composite resins”AND“randomized controlled trial”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）；評(píng)估使用大塊充填樹脂對(duì)后牙Ⅰ、Ⅱ類洞進(jìn)行直接修復(fù)；隨訪時(shí)間≥1年；受試者為成年人

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伪垩芯?，只有大塊樹脂，無傳統(tǒng)復(fù)合樹脂材料作對(duì)照；正在進(jìn)行正畸治療的患者；已行根管治療；根尖周炎或牙髓炎的活動(dòng)期；結(jié)局指標(biāo)與本文結(jié)局指標(biāo)不一致。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位經(jīng)過培訓(xùn)的獨(dú)立的審查員分別進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、提取并進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)者共同根據(jù)Cochrane手冊(cè)（i5.10版）推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析了7個(gè)條目，將文獻(xiàn)分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

充填體折裂；邊緣染色；邊緣適合性；繼發(fā)齲；合適的表面紋理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究的結(jié)局指標(biāo)成功率屬于二分類變量，故采用均方差與95%置信區(qū)間來作為其效應(yīng)指標(biāo)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性分析：對(duì)每個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入的所有文章獨(dú)立進(jìn)行異質(zhì)性分析，如果I2＜ 50%，則認(rèn)為全部納入文章異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型分析；如果I2＞ 50%，則認(rèn)為納入的各篇文章異質(zhì)性較高，通過剔除部分文章尋找異質(zhì)性的來源，如果找到異質(zhì)性來源，則進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到786個(gè)研究，最終納入11個(gè)研究，納入修復(fù)體共998個(gè)，隨訪時(shí)間1～6年。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)一般特征

表1介紹了文獻(xiàn)的一般特征，包括年份、國(guó)家、隨訪時(shí)間、病例數(shù)、牙數(shù)、平均年齡、洞型、牙位以及大塊樹脂的種類。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)質(zhì)量及研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚均在可接受范圍內(nèi)。見圖2～3。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖3 文獻(xiàn)偏倚統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體折裂比較 共納入10個(gè)研究，892個(gè)充填體。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=18%，P=0.30，納入的研究異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用大塊樹脂充填的最終修復(fù)效果在充填體折裂方面與常規(guī)復(fù)合樹脂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.13，95%CI：0.57～2.25，P=0.73）。見圖4。

圖4 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體折裂比較的meta分析森林圖

2.4.2 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體邊緣染色比較 共納入11個(gè)研究，998個(gè)充填體。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，P=0.44，納入的研究具有較低的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用大塊樹脂充填的最終修復(fù)效果在邊緣染色方面短期與常規(guī)復(fù)合樹脂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.14，95%CI：0.86～1.50，P=0.36）。見圖5。

圖5 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體邊緣染色比較的meta分析森林圖

2.4.3 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體邊緣適應(yīng)性比較 共納入11個(gè)研究，998個(gè)充填體。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=40%，P=0.10，所有研究有較低異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用大塊樹脂充填的最終修復(fù)效果在邊緣適應(yīng)性方面短期與常規(guī)復(fù)合樹脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.01，95%CI：0.76～1.35，P=0.93）。見圖6。

圖6 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組充填體邊緣適應(yīng)性比較的meta分析森林圖

2.4.4 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組繼發(fā)齲發(fā)生率比較

共納入9個(gè)研究，786個(gè)充填體。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，P=0.72，納入研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用大塊樹脂充填的最終修復(fù)效果在繼發(fā)齲方面短期與常規(guī)復(fù)合樹脂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.98，95%CI：0.57～1.69，P=0.95）。見圖7。

圖7 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組繼發(fā)齲發(fā)生個(gè)數(shù)比較的meta分析森林圖

2.4.5 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂表面形態(tài)比較 共納入10個(gè)研究，892個(gè)填充體。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，P=0.99，納入研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用大塊樹脂充填的最終修復(fù)效果在合適的表面紋理方面短期與常規(guī)復(fù)合樹脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.90，95%CI：0.67～5.41，P=0.23）。見圖8。

圖8 大塊樹脂與傳統(tǒng)樹脂組表面紋理是否合適比較的meta分析森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚分析 以本meta分析納入的11篇研究的邊緣染色為例，對(duì)兩種材料的失敗率進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，漏斗圖基本對(duì)稱，提示本meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小、結(jié)果較為可靠。見圖9。

圖9 納入研究的大塊樹脂于傳統(tǒng)充填樹脂的充填體折裂的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)

大塊樹脂與大多數(shù)傳統(tǒng)樹脂相比，具有較低凝聚后收縮率和較高光聚合反應(yīng)性，這是因?yàn)樗鼈冊(cè)黾恿税胪该餍?，提高了光滲透性和固化深度[17-18]，上述特征允許4～6 mm厚的大塊填充材料進(jìn)行整層充填，縮短椅旁時(shí)間且更便于充填操作。Cidreira等[19]對(duì)103個(gè)研究進(jìn)行了meta分析，通過體外實(shí)驗(yàn)將大塊樹脂的聚合收縮、抗撓曲程度、邊緣質(zhì)量以及轉(zhuǎn)換程度等性能與傳統(tǒng)復(fù)合樹脂進(jìn)行比較，結(jié)果提示大塊樹脂邊緣質(zhì)量、彎曲強(qiáng)度和斷裂強(qiáng)度與常規(guī)樹脂基本相同，但聚合收縮及應(yīng)力均低于常規(guī)樹脂。Aljamhan等[20]的試驗(yàn)也同樣表明，大塊樹脂產(chǎn)生更少的微滲漏。在離體實(shí)驗(yàn)中，Rizzante等[21]也證明了大塊樹脂組的樣品在5.5 mm厚度下具有足夠的聚合度。但是大塊樹脂的臨床效果如何，還需長(zhǎng)期的臨床觀察與比較。

Arbildo-Vega等[22]對(duì)16個(gè)大塊樹脂與傳統(tǒng)復(fù)合樹脂的臨床性能的研究進(jìn)行meta分析，其研究將乳磨牙和非齲性頸部缺損、大塊流體樹脂都納入了分析，這可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。在本meta分析中所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果包括：充填體折裂、邊緣染色、邊緣適應(yīng)性、繼發(fā)齲以及合適的表面紋理這幾個(gè)方面，大塊樹脂與常規(guī)復(fù)合樹脂并未表現(xiàn)出明顯的差異。邊緣染色是直接修復(fù)失敗的主要原因。邊緣染色主要是聚合收縮的結(jié)果，盡管沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明聚合收縮與后牙繼發(fā)齲或充填體折裂有關(guān)，但收

縮應(yīng)力與術(shù)后敏感性和邊緣著色有關(guān)。而邊緣染色也通常被用作復(fù)合修復(fù)體替換的標(biāo)準(zhǔn)[23-24]。

3.2 局限性

本研究的結(jié)局指標(biāo)無操作時(shí)間，在初篩時(shí)有研究提到了樹脂充填的操作時(shí)間，但因與本文的納入標(biāo)準(zhǔn)不同而未納入使用。而對(duì)于時(shí)間指標(biāo)通常需要獲取每篇文章的個(gè)體患者數(shù)據(jù)才能準(zhǔn)確進(jìn)行meta分析，比較困難[25]；本研究目前評(píng)估的臨床研究數(shù)量較少，還需要進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和更長(zhǎng)的觀察周期。

3.3 適用性及對(duì)未來研究的啟示

本研究結(jié)果表明，大塊充填樹脂可與常規(guī)充填樹脂獲得相似的臨床療效。在可以獲得類似臨床效果的前提下，大塊充填樹脂可以明顯提高復(fù)合樹脂充填的效率，與常規(guī)的納米樹脂相比有較高的臨床可接受性。