陳 旭 馮岑岑 秦 煜 王 梅 余雨楓

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610075

產(chǎn)婦的分娩方式主要有自然分娩和剖宮產(chǎn)兩種常見(jiàn)方式，兩種方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，首先剖宮產(chǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)就是能夠在一定程度上減輕產(chǎn)婦分娩的痛苦，但其相對(duì)于自然分娩而言產(chǎn)后并發(fā)癥較多。而自然分娩的優(yōu)點(diǎn)就是更加有利于產(chǎn)后恢復(fù)，同時(shí)胎兒經(jīng)母親陰道擠壓，能刺激其呼吸中樞，減少新生兒窒息的發(fā)生率[1]，并且相比于剖宮產(chǎn)自然分娩費(fèi)用更少，因此在產(chǎn)婦身體條件允許的情況下，自然分娩應(yīng)作為首要選擇。

氣囊腹壓帶是在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中纏繞于腹部的一種裝置，外接一個(gè)壓力表，可經(jīng)壓力表獲得壓力數(shù)值，針對(duì)產(chǎn)婦自身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，其原理是通過(guò)作用力與反作用力的方式增加產(chǎn)婦生產(chǎn)力[2]，當(dāng)產(chǎn)婦開(kāi)始宮縮時(shí)，氣囊腹壓帶先限制腹壁向外凸起，同時(shí)將宮縮時(shí)產(chǎn)生的反作用力轉(zhuǎn)變?yōu)橄騼?nèi)的壓力，通過(guò)腹壓帶均勻作用于產(chǎn)婦的子宮，就相當(dāng)于是從外部增加一個(gè)力量來(lái)促進(jìn)子宮收縮，從而達(dá)到協(xié)助產(chǎn)婦快速分娩，減少產(chǎn)婦痛苦及體力消耗的目的。故本研究將通過(guò)對(duì)自然分娩產(chǎn)婦使用氣囊腹壓帶的干預(yù)效果的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行meta分析，旨在為臨床指導(dǎo)產(chǎn)婦自然分娩提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索時(shí) 限 截至2022年4月，檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、萬(wàn)方、VIP和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)（CBM）數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于自然分娩產(chǎn)婦氣囊腹壓帶應(yīng)用效果的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為氣囊腹壓帶、充氣式腹壓帶；英文檢索詞為abdominal pressure belt。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象。足月且自然分娩的產(chǎn)婦；②干預(yù)措施。對(duì)照組為不使用氣囊腹壓帶或使用較小氣囊壓力做安慰劑對(duì)照的氣囊腹壓帶進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組為使用有效壓力的氣囊腹壓帶進(jìn)行干預(yù)；③結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)婦出血情況，次要結(jié)局指標(biāo)包括產(chǎn)婦及新生兒的相關(guān)健康指標(biāo)；④研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦患有會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙的相關(guān)疾??；②產(chǎn)婦合并糖尿病、高血壓、心功能不足等疾病；③多胎分娩；④巨大兒生產(chǎn)；⑤相關(guān)數(shù)據(jù)不完整；⑥會(huì)議摘要等無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

數(shù)據(jù)檢索結(jié)束后，導(dǎo)入Endnote X9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)剔重，再交由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，然后兩人互相交換結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，如果有任何不同意見(jiàn)，先通過(guò)雙方討論，若兩人不能達(dá)成共識(shí)，則交由第三名研究人員進(jìn)行協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)，始終遵循先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)后，再閱讀剩下文獻(xiàn)的全文來(lái)確定最終是否納入的原則進(jìn)行篩選。文獻(xiàn)篩選結(jié)束后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取項(xiàng)目包括：文獻(xiàn)第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、試驗(yàn)組及對(duì)照組的樣本量、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦孕周、試驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員根據(jù)Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，具體的評(píng)價(jià)條目見(jiàn)圖2，文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C等級(jí)，A級(jí)表示所有條目完全達(dá)標(biāo)；B級(jí)為部分達(dá)標(biāo)；C級(jí)為均不達(dá)標(biāo)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0和RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。采用I2和Q檢驗(yàn)判斷結(jié)果的異質(zhì)性，若I2＜50%且P＞ 0.1，采用固定效應(yīng)模型；反之，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析探討研究異質(zhì)性的來(lái)源。采用敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖及Egger’s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)632篇，萬(wàn)方145篇、知網(wǎng)15篇、維普14篇、CBM 17篇、Pubmed 105篇、Web of science 142篇、Embase 163篇、Cochrane 31篇，利用Endnote X9刪除重復(fù)文獻(xiàn)165篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要剔除448篇不符合要求的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀全文最終獲得13篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共獲得13篇文獻(xiàn)，1314例患者，其中試驗(yàn)組659例，對(duì)照組655例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 胎盤(pán)娩出時(shí)出血量 共納入11篇[4-10，12-14，16]文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果顯示，各研究間有較大的異質(zhì)性（I2=86.3%，P=0.000），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明使用氣囊腹壓帶可以減少產(chǎn)婦在胎盤(pán)娩出時(shí)的出血量，合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.20，95%CI（-1.52，-0.88），P=0.000]，見(jiàn)圖3。

圖3 胎盤(pán)娩出時(shí)出血量森林圖

2.4.2 第3產(chǎn)程時(shí)間 共納入12篇[4-14，16]文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果顯示，各研究間有較大的異質(zhì)性（I2=94.8%，P=0.000），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明使用氣囊腹壓帶可以縮短產(chǎn)婦第3產(chǎn)程時(shí)間，合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.43，95%CI（-1.93，-0.93），P＜ 0.0001]，見(jiàn)圖4。

圖4 第3產(chǎn)程時(shí)間森林圖

2.4.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h脈搏 共納入8篇[5-9，13-14，16]文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果顯示，各研究間有較大的異質(zhì)性（I2=93.3%，P=0.000），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明使用氣囊腹壓帶不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的脈搏產(chǎn)生影響，合并效應(yīng)量后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.24，95%CI（-0.26，0.73），P=0.352]，見(jiàn)圖5。

圖5 產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h脈搏森林圖

2.4.4 新生兒出生1 min Apgar評(píng)分 共納入7篇[5，7-9，11，14-15]文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果顯示，各研究間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0%，P=0.530），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明使用氣囊腹壓帶不會(huì)對(duì)新生兒1 min后的Apgar評(píng)分產(chǎn)生影響，合并效應(yīng)量后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.04，95%CI（-0.11，0.19），P=0.575]，見(jiàn)圖6。

圖6 新生兒出生1 min Apgar評(píng)分森林圖

2.4.5 其他 除以上主要結(jié)局指標(biāo)外，還存在其他可合并指標(biāo)，具體包括：產(chǎn)后2 h出血量、胎頭撥露時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、臍帶血氧分壓、臍帶血二氧化碳分壓、臍帶血pH、臍帶血紅細(xì)胞比容、臍帶血K+濃度、產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h收縮壓、產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h舒張壓、產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h氧飽和、新生兒出生5 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、入住新生兒ICU率，具體的meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 其他合并指標(biāo)森林圖

2.5 亞組分析

以干預(yù)時(shí)間為產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后2 h及未提及為分組變量進(jìn)行分組分析；以第2產(chǎn)程及第3產(chǎn)程開(kāi)始使用氣囊腹壓帶為分組指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，各亞組結(jié)果表明使用氣囊腹壓帶對(duì)減少胎盤(pán)娩出時(shí)的出血量、第3產(chǎn)程出血量、產(chǎn)后2 h出血量及縮短胎頭拔露時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間、第3產(chǎn)程時(shí)間均有效果，但各亞組間的異質(zhì)性并未完全消失，因此以上亞組分析因素不完全是異質(zhì)性的來(lái)源，胎盤(pán)娩出時(shí)出血量的亞組分析見(jiàn)圖7～8。

圖7 干預(yù)時(shí)間亞組分析森林圖

2.6 敏感性分析

本次meta分析結(jié)果部分異質(zhì)性較大，逐一剔除各項(xiàng)研究后異質(zhì)性和meta分析結(jié)果均無(wú)明顯改變，研究總體穩(wěn)定性較好，胎盤(pán)娩出時(shí)出血量的敏感性分析見(jiàn)圖9。

圖9 敏感性分析圖

2.7 發(fā)表偏倚

根據(jù)胎盤(pán)娩出時(shí)出血量繪制漏斗圖，Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示：t=-2.42，P=0.039，說(shuō)明研究存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖10。

圖10 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究共納入13項(xiàng)研究，中文11篇，英文2篇。其中試驗(yàn)組659例，對(duì)照組655例。13篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，質(zhì)量等級(jí)為中等。9項(xiàng)[4-9，13-15]研究報(bào)告了兩組的年齡及孕周情況，其結(jié)果表明基線具有可比性可比（P＞ 0.05），1項(xiàng)研究報(bào)告了分配隱藏方法[15]，1項(xiàng)研究對(duì)參與者實(shí)施盲法[15]。

圖8 使用氣囊腹壓帶時(shí)間亞組分析森林圖

3.2 氣囊腹壓帶對(duì)產(chǎn)婦的影響

陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦和新生兒有諸多益處，如產(chǎn)后快速恢復(fù)、盡早啟動(dòng)母嬰關(guān)系，實(shí)現(xiàn)新生兒呼吸、血液和免疫系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)等[17]，因此世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)陰道分娩。目前，全世界每年約有60%的婦女經(jīng)陰道分娩[18]。經(jīng)陰道分娩是較為理想的一種分娩方式，但產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程通常較長(zhǎng)，若未采取有效的措施予以干預(yù)，則會(huì)增加難產(chǎn)及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全[19]，此外經(jīng)陰道分娩的疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷最劇烈的疼痛[20]。氣囊腹壓帶屬于非藥物性助產(chǎn)，符合自然分娩生理規(guī)律，近年來(lái)，已被廣泛用于陰道分娩的臨床實(shí)踐中。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組胎盤(pán)娩出時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量對(duì)比對(duì)照組均有所減少，證明使用氣囊腹壓帶對(duì)產(chǎn)婦自然分娩出血量的控制效果明顯，這是由于氣囊腹壓帶通過(guò)外部給予產(chǎn)婦力量，促進(jìn)子宮收縮，因而對(duì)減少產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中以及產(chǎn)后的出血量有積極作用[21]。meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在胎頭撥露時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間、第3產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比對(duì)照組均有所縮短，證明使用氣囊腹壓帶對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的減少也有一定的效果，但總產(chǎn)程時(shí)間的合并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于研究未提及第1產(chǎn)程的時(shí)間，而第1產(chǎn)程所需時(shí)間最長(zhǎng)，因此第2、第3產(chǎn)程不能全部代表總產(chǎn)程的時(shí)間，再者本次研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，得出的結(jié)論尚需大樣本來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，氣囊腹壓帶對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的生命體征無(wú)明顯影響，這可能是由于人工氣囊腹壓帶是通過(guò)在產(chǎn)婦外部施加力量的方式進(jìn)行助產(chǎn)，因此對(duì)產(chǎn)婦的生命體征不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響[22]。此外，本研究結(jié)果提示使用氣囊腹壓帶助產(chǎn)可以減少產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切的概率，該結(jié)論同樣納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，尚需要大樣本研究來(lái)證實(shí)。

3.3 氣囊腹壓帶對(duì)胎兒的影響

胎兒窘迫的病因包括母體因素、胎兒因素和母胎交換障礙3個(gè)方面[23]。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期[24]，多因臍帶異常、胎盤(pán)早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克等引起，急性胎兒窘迫是產(chǎn)科急癥，如臨床診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)，則很有可能發(fā)生胎兒窒息甚至危及胎兒生命[25]。

本研究定量合成了新生兒臍帶血及Apgar評(píng)分、出生后入住新生兒ICU等相應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組新生兒臍帶血的動(dòng)脈氧分壓、pH、紅細(xì)胞比容及血清K+子和新生兒出生l min、5 min的Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞ 0.05），證明氣囊腹壓帶并未對(duì)新生兒的健康狀態(tài)產(chǎn)生影響，安全性較好。此外，本研究還提示使用氣囊腹壓帶助產(chǎn)可以減少入住新生兒ICU的概率，這可能是由于氣囊腹壓帶助產(chǎn)縮短了第2 產(chǎn)程的時(shí)間，降低了胎兒宮內(nèi)窘迫的概率。

本研究共納入13篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)全為B級(jí)，且大部分研究未提及盲法與分配隱藏方法，存在一定偏倚。其次，大部分原始文獻(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)次未做提及，初產(chǎn)孕婦和經(jīng)產(chǎn)孕婦在生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)方面存在一定的差異，因此產(chǎn)程時(shí)間及出血情況都會(huì)存在一定的差異，這也會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。再者，本次納入的研究大部分樣本量較小，因而可能存在一定的臨床異質(zhì)性。另外，氣囊腹壓帶的使用時(shí)間及方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這也會(huì)導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)存在一定的誤差。最后，本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚。

綜上所述，在自然分娩過(guò)程中使用氣囊腹壓帶，可以減少產(chǎn)婦出血量，縮短第2、第3產(chǎn)程的時(shí)間，同時(shí)又不會(huì)影響產(chǎn)婦及新生兒的生命體征，具有較高的安全性，并且從一定層面上來(lái)說(shuō)能夠節(jié)約部分人力資源，值得臨床推廣與使用。在未來(lái)的研究中，首先應(yīng)擴(kuò)大研究的樣本量，其次應(yīng)該詳細(xì)區(qū)分初產(chǎn)與經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦使用氣囊腹壓帶的區(qū)別，形成規(guī)范的使用流程。