孫聚興 周艷秋 代蘊(yùn)冰 楊欣欣 張 華 韓媛媛 李曉瑜▲

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東濟(jì)寧 272029；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272029；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，新疆烏魯木齊 830000；4.山東省鄒城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東濟(jì)寧 273500

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea， OSA）的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是定性診斷，而不是定位診斷，在查找OSA患者上氣道的阻塞部位方面有局限性。而多層螺旋CT可以準(zhǔn)確定位上氣道阻塞平面，進(jìn)行三維重建，并測(cè)量最小截面積等指標(biāo)[2-3]。單個(gè)臨床研究是有局限性的，因此本研究對(duì)螺旋CT定位診斷OSA患者上氣道阻塞平面的臨床研究文獻(xiàn)中進(jìn)行meta分析，來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)多層螺旋CT定位診斷OSA的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索1990—2020年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，首先進(jìn)行預(yù)檢索，多次預(yù)檢索后，最終確定檢索策略。英文 檢索 詞：upper airway、spiral CT 、obstructive sleep apnea。中文檢索詞：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、上氣道、多層螺旋CT。檢索的主要外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Pubmed、CCTR、ISI；中文數(shù)據(jù)庫(kù)含中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)全文數(shù)據(jù)庫(kù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①螺旋CT準(zhǔn)確定位OSA患者上氣道狹窄平面，并進(jìn)行三維立體測(cè)量；②診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；③研究對(duì)象≥14例；④敏感度及特異度通過(guò)數(shù)據(jù)可以算出；⑤對(duì)上氣道四個(gè)平面進(jìn)行測(cè)量的數(shù)值參考值下限作為上氣道狹窄的評(píng)價(jià)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)[2]；⑥研究對(duì)象進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及螺旋CT兩項(xiàng)檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除綜述、文摘等文獻(xiàn)；②系統(tǒng)分析軟件所需要的敏感度及特異度，通過(guò)數(shù)據(jù)無(wú)法算出；③文章中只有患病組，無(wú)對(duì)照組。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用QUADAS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)估診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性，診斷性試驗(yàn)包括診斷及檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性，該標(biāo)準(zhǔn)納入的條目為14個(gè)，囊括金標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)的實(shí)施、疾病譜以及臨床評(píng)價(jià)偏倚等，試驗(yàn)以及測(cè)試方法的準(zhǔn)確性都需要評(píng)價(jià)[4-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用I2分析進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜50%，使用固定效應(yīng)模型，若I2≥50%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用RevMan 5.1等數(shù)據(jù)處理軟件得出合并敏感度、合并特異度、合并診斷比值比及曲線(xiàn)下面積等數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通讀文章后，排除綜述等823篇文獻(xiàn)，初步納入的文獻(xiàn)為78篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除70篇文獻(xiàn)。最終納入8篇，其中3篇來(lái)自美國(guó)，5篇來(lái)自中國(guó)，共416例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入8篇文獻(xiàn)，共416例患者，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.4 納入文獻(xiàn)的合并敏感度及特異度

通過(guò)真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性分別計(jì)算出各納入文獻(xiàn)的敏感度、特異度，見(jiàn)表3。

表3 各納入文獻(xiàn)的敏感度及特異度

2.5 meta分析結(jié)果

有異質(zhì)性的為8個(gè)研究（P＜ 0.05，I2=61%），其中男女比例為產(chǎn)生異質(zhì)性的原因[RDOR=1.31（95%CI：0.05～32.87），P=0.5296]。最終得出敏感度為89%（95%CI：86%～93%）、特異度為90%（95%CI：87%～95 %）、-LR為0.14（0.08～0.26）、+LR為7.34（95%CI：3.35～18.04）、合 并 診 斷 比 值 為76.51（95%CI：26.81～225.84），SROC曲線(xiàn)下面積為0.9324。見(jiàn)圖2～3。

圖2 納入文獻(xiàn)合并敏感度及特異度

圖3 CT定位診斷OSA患者上氣道阻塞平面的SROC曲線(xiàn)

3 討論

睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)，這是OSA患者的兩種狀態(tài)。在患者睡眠時(shí)，應(yīng)用螺旋CT掃描患者上氣道，評(píng)價(jià)其狹窄及阻塞部位最有意義。本meta分析納入的研究，在患者睡眠狀態(tài)下的上氣道螺旋CT掃描比較少，更多的是清醒狀態(tài)下的上氣道CT平掃，這也成為影響本研究準(zhǔn)確性的因素之一。但是上氣道在睡眠和清醒兩種狀態(tài)下的生理形態(tài)，仍然是相關(guān)聯(lián)的。患者處于睡眠狀態(tài)時(shí)，上氣道最窄的阻塞點(diǎn)，相對(duì)于清醒時(shí)，明顯變小或完全閉塞[16]，在清醒和睡眠這兩種狀態(tài)下，OSA患者的咽腔均比健康人的咽腔狹窄[17-20]。OSA患者上氣道的狹窄程度是明顯增大的[21-24]。診斷性試驗(yàn)前，未采用盲法，金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)與待評(píng)價(jià)試驗(yàn)是會(huì)互相干擾的，從而影響試驗(yàn)結(jié)果的判讀，而納入的大部分文獻(xiàn)，沒(méi)有描述是否采用盲法，這也是影響研究準(zhǔn)確性的因素之一。在納入的研究中，國(guó)內(nèi)的研究較多，國(guó)外的研究較少。在納入研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷方式成本的研究。非診斷性臨床試驗(yàn)且只有患病組而沒(méi)有對(duì)照組的文獻(xiàn)未被納入研究，且部分研究只是應(yīng)用螺旋CT三維測(cè)量上氣道各個(gè)狹窄平面的數(shù)據(jù)，由于無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法得出敏感度和特異度的數(shù)據(jù)，總之符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的確有限，這無(wú)疑會(huì)造成影響[25]。

多層螺旋CT可以定位并立體測(cè)量OSA患者上氣道數(shù)據(jù)，為OSA患者手術(shù)之前提供一個(gè)良好的參考指標(biāo)，屬于定位診斷，而非定性診斷，相對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)說(shuō)，可以彌補(bǔ)其在評(píng)估上氣道狹窄平面方面的不足之處。

通過(guò)對(duì)OSA患者睡眠和清醒以及兩種情況并存的上氣道的生理狀態(tài)與狹窄處準(zhǔn)確評(píng)估，使結(jié)果更準(zhǔn)確、更好地服務(wù)于臨床決策，同時(shí)進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)和診斷性試驗(yàn)。