李文娟 張 杰 薛建軍 安玉玲 李 巖

甘肅省中醫(yī)院麻醉手術科，甘肅蘭州 730050

術后慢性疼痛是一種疼痛綜合征，其在手術1個多月后出現(xiàn)，伴有神經(jīng)癥狀[1]。術后慢性疼痛導致睡眠障礙的發(fā)病率較高[2]。研究顯示，這種睡眠障礙與術后慢性疼痛密切相關，慢性疼痛中常見的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛、術后肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等[3]。研究表明，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）能有效控制疼痛，改善患者的滿意度，最常見的是硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和靜脈內(nèi)PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），超聲引導下腹橫紋肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）能有效地克服硬膜外鎮(zhèn)痛的上述缺陷，但對內(nèi)臟的止痛作用不明顯[4]。本研究旨在探討手術患者術后慢性疼痛經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛對睡眠質(zhì)量的影響及機制分析，為改善患者預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月甘肅省中醫(yī)院（我院）收治的150例接受外科手術治療的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～70歲；②臨床資料完整，患者本人或其家屬簽署知情同意書；③于我院外科接受腹腔鏡手術治療，術式包括腹腔鏡結(jié)腸癌根治術、胃癌根治術、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腫物切除術。排除標準：①入院前半年內(nèi)有鎮(zhèn)痛藥物應用史；②合并意識障礙；③合并肝腎功能障礙；④其他原因或嚴重器質(zhì)性病變無法配合完成研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，使用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組中男39例，女36例，年齡18～69歲，平均（48.5±8.4）歲，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術23例、胃癌根治術20例、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔腫物切除術32例。對照組中男36例，女39例，年齡19～70歲，平均（49.2±8.2）歲，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術20例、胃癌根治術24例、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔腫物切除術31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔淋巴結(jié)清除術的所有研究對象，分別由普外科和婦科的同一組醫(yī)務人員進行手術操作，以降低隨機誤差。

對照組于術后經(jīng)腰1～2間隙內(nèi)置管，用硬膜外自控止痛泵將0.12%的羅哌卡因（齊魯醫(yī)藥有限公司，批號：8A0062C3，規(guī)格：10 ml∶75 mg）+0.001%枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號 81D05071，規(guī)格：5 ml∶250 μg），2 ml/h。觀察組術后進行TAP阻斷，腋中線與臍交點置探針，在1～2 cm的超聲波束平面內(nèi)插針，將探針置于側(cè)腹壁腋中線，3層腹肌和TAP圖像后，從腹壁前內(nèi)側(cè)向后側(cè)進行TAP穿刺，無氣體、無血液后，再注射0.3%鹽酸羅哌卡因60 mg，進行同樣的手術。靜脈注入自控止痛泵，0.001%枸櫞酸舒芬太尼+鹽酸托烷司瓊（山東益康藥業(yè)股份有限公司，批號：H20052675，規(guī)格：5 ml∶5 mg）20 mg，2 ml/h。

1.3 觀察指標及評價標準

疼痛評價分為急性疼痛與慢性疼痛[2]。對疼痛患者采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）在術后6、24和48 h內(nèi)進行疼痛評定。VAS得分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。慢性疼痛通過VAS得分來評價患者在術后3個月內(nèi)的痛苦。同時采用神經(jīng)性疼痛（ID Pain）評定患者的神經(jīng)病理學痛[5]。ID Pain得分是一種評價神經(jīng)病理性疼痛的方法。評分為-1～0分：診斷為神經(jīng)病理性疼痛；1分：不能徹底地消除神經(jīng)性的疼痛；2～3分：有神經(jīng)性的疼痛；4～5分：有可能是神經(jīng)病理性的疼痛。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者的術后睡眠質(zhì)量[2]。觀察術后3個月的睡眠情況。PSQI得分包括7個項目，得分為0～5分：良好的睡眠；6～10分：有良好的睡眠品質(zhì)；11～15分：中等水平的睡眠；16～21分：睡眠不佳。并計算良好睡眠率（PSQI≤10分）。

采集患者靜脈血液，采用ELISA法測定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8以及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量，于術后3個月時進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用Q-Q圖驗證數(shù)據(jù)正態(tài)性。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性疼痛情況比較

術后6 h兩組患者疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），術后24和48 h，觀察組患者疼痛VAS評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者急性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.2 兩組患者慢性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛情況比較

術后3個月，觀察組患者慢性疼痛VAS評分以及ID Pain評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者術后3個月睡眠質(zhì)量比較

術后3個月，觀察組患者睡眠質(zhì)量PSQI評分低于對照組患者，良好睡眠率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月睡眠質(zhì)量比較

2.4 兩組患者術后3個月炎性因子水平比較

術后3個月，觀察組患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后3個月炎性因子水平比較（x ± s）

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的止痛方法之一，效果好且安全可靠[6]。但是，對于硬膜外鎮(zhèn)痛能否提高患者的預后情況，目前尚無明確的結(jié)論[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低肛腸外科患者的術后痛苦和腸梗阻，且不會影響患者的入院率。目前僅有少量文獻報道硬膜外鎮(zhèn)痛治療術后慢性疼痛效果[8]。在外科治療中，一項隨機控制的試驗顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛能有效地緩解患者術后12個月內(nèi)的慢性疼痛[9]。

TAP阻滯是在患者TAP部位注射麻醉，TAP是一種位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜，是一種廣泛用于外科手術的組織部位[10]。但因其止痛作用較弱，故將TAP阻滯與PCIA結(jié)合，可改善止痛效果[11]。TAP與PCIA結(jié)合治療慢性疼痛，目前尚無文獻報道。本研究比較PCEA與TAP阻滯結(jié)合PCIA治療術后急、慢性疼痛的療效，發(fā)現(xiàn)兩組術后VAS評分逐漸下降，術后24和48 h觀察組的VAS評分明顯低于對照組，上述結(jié)果表明，PCEA與TAP阻滯聯(lián)合PCIA能有效地緩解術后的痛覺，TAP與PCIA結(jié)合治療可獲得更好的止痛效果。兩組患者術后3個月的慢性疼痛情況比較，觀察組VAS和ID Pain得分均較對照組顯著降低。ID Pain得分為神經(jīng)病理學得分，對照組的ID Pain得分為（3.47±0.18）分，有較大的可能是神經(jīng)病理性疼痛。觀察組術后3個月睡眠質(zhì)量PSQI評分低于對照組，良好睡眠率高于對照組，說明不同鎮(zhèn)痛方法對患者睡眠質(zhì)量的影響差異很有可能是通過對慢性疼痛控制程度的不同而產(chǎn)生，這與既往研究結(jié)果基本相符[12]。

慢性疼痛的發(fā)生機制主要有急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛、中樞神經(jīng)痛覺敏化、外周神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變等[13]。本研究結(jié)果表明，對照組患者治療后的急性疼痛程度要比觀察組更嚴重，說明TAP阻滯與PCIA聯(lián)合治療患者的慢性疼痛發(fā)生率較PCEA患者低，可能是由于TAP阻斷治療后的急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，同時也抑制了中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)病變[14]。結(jié)果顯示PCIA聯(lián)合TAP治療后3個月TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子水平均顯著降低，上述結(jié)果表明，兩組患者術后出現(xiàn)慢性疼痛的原因與炎性因子的增加有一定關系[15-16]，該觀點可能成為下一步的研究方向。

綜上所述，靜脈內(nèi)PCIA聯(lián)合TAP這種多模式鎮(zhèn)痛措施，能夠有效緩解手術患者急性和慢性術后疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，利于術后康復，這可能與該模式能夠降低全身炎性反應有關。該多模式鎮(zhèn)痛措施具有較為顯著的臨床意義，值得推廣應用。