賈巧云，朱 琳，王娟娟

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 蘇州，215129）

痤瘡是一種好發(fā)于青少年的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為多種皮疹。在痤瘡的所有類型中，中重度痤瘡屬于較為嚴重，該型病情易反復，難以治愈，且容易出現(xiàn)各種不良反應和并發(fā)癥，不僅影響美觀，甚至影響患者的心理健康和生活質量[1-2]。420nm精準脈沖光（Delicate pulsed light，DPL）屬于窄譜脈沖光，光譜為420-520nm波長，可有效殺滅痤瘡丙酸桿菌[3]，超分子水楊酸是治療痤瘡的有效辦法。據(jù)臨床諸多研究報道，單用DPL420或30%超分子水楊酸治療中重度痤瘡均有較好的療效，但目前兩者聯(lián)合應用缺乏更多的臨床經驗，本文回顧性分析了蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院(下文簡稱我院)皮膚科2021年1月至2022年6月門診就診的中重度痤瘡患者70例，展開下列分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院門診收治的中重度痤瘡患者70例，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和試驗組，各選取35例。對照組中，女性17例、男性18例，年齡16-31歲，平均（24.1± 5.05）歲，病程1-10年，平均（4.8±2.77）年，患者皮膚類型II型5人，III型26人，IV型4人，痤瘡嚴重程度分型：中度27例，其中2級12例，3級15例，重度8例；試驗組：男性21例、女性14例，年齡15-33歲，平均（23.8± 5.57）歲，病程1-9年，平均（4.3±2.51）年；患者皮膚類型II型8人，III型22人，IV型5人，痤瘡嚴重程度分型：中度25例，其中2級14例，3級11例，重度10例。兩組患者一般資料差異不顯著（P＞0.05）。我院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①符合痤瘡Pillsbury改良分級法的Ⅱ、III、Ⅳ級且年齡介于15-33歲之間者；②患者自愿參與本研究且簽署知情同意書 。

1.2.2 排除標準

面部合并色素性、感染性皮膚病或其他皮膚病者；②敏感肌患者；③有瘢痕體質的患者；④近期有暴曬史；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥無法進行正常溝通交流的患者。

1.3 方 法

1.3.1 治療儀器及藥物

檢測儀器選用美國第7代VISIA皮膚影像和美容管理系統(tǒng)；治療儀器選用輝煌360XL激光光子平臺工作站420手具（以色列飛頓公司）；治療藥物選用博樂達30%超分子水楊酸（上海瑞志科技有限公司）；修復用品選用膠原貼面膜（創(chuàng)?？倒荆?/p>

1.3.2 治療方法

治療前詳細評估患者病情，選擇參數(shù)。對照組僅使用30%超分子水楊酸治療。治療前，予潔面乳徹底清潔面部皮膚，然后用VISIA不同角度拍照，存檔?；颊呷⊙雠P位，避開眼角、口角及鼻孔處，將30%超分子水楊酸涂在患者面部（部分炎癥明顯部位可以適當多涂），按照面頰部、額部、鼻梁及下巴的順序，以打圈方式輕輕按揉，停留3-5 min；根據(jù)皮損的反應情況以及患者可耐受程度決定停留時間。該治療終點根據(jù)紅斑反應程度及受試者不適程度進行判別。紅斑反應分為：輕度（淡紅斑，或紅斑面積＜30%）；中度（肉眼可見紅斑，或紅斑面積介于30%～60%）和重度（嚴重紅斑，或紅斑面積＞60%）。當面部出現(xiàn)中度紅斑或刺痛感，立刻用稀釋液中和，治療結束后外敷膠原貼面膜15～20 min，1次／天，連續(xù)1周。治療間隔時間為3周，共治療3次。

試驗組采用DPL420聯(lián)合30%超分子水楊酸的方案。水楊酸治療方式同對照組，每次水楊酸治療后的第8天、第15天分別進行光子治療。清潔皮膚，VISIA拍照存檔，選擇光子平臺的420nm手具。患者取仰臥位，戴遮光眼鏡，告知治療過程中可能出現(xiàn)的不適感，囑放松心情和面部表情。于皮損處涂抹冷凝膠，根據(jù)患者皮膚類型及耐受情況設置脈寬為35-40ms，冷卻程度設置為50%，設置能量為10-11J/cm2，治療過程中，注意紅斑重疊面積不超過10%以免累積能量過高，如患者皮損較為嚴重，可用有孔遮光板遮擋正常皮膚從而充分顯露皮損較重的區(qū)域，再將治療能量適當調高1-2J/cm2，加強治療，直至痤瘡顏色變暗紅為止，如患者疼痛明顯，可適當用手具的治療頭冰敷或將冷卻程度調整為75%或100%，當局部皮疹顏色變暗表明已達到終點反應，治療后拭去凝膠并清潔局部皮膚然后外敷膠原貼面膜15～20 min，同時冰敷30-40min。分別在每次水楊酸治療后的第8天、第15天各治療1次，共治療6次。

記錄治療期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應及發(fā)生的時間和嚴重程度、處理措施及轉歸。治療期間囑患者注意面部保濕，嚴格防曬，多食蔬果多飲水，忌甜食油膩辛辣刺激，少食牛奶，忌熬夜。潔面時動作輕柔。

1.4 觀測指標

1.4.1 治療總有效率的判定

療效指數(shù)=（治療前GAGS評分-治療后GAGS評分）/治療前GAGS評分。療效指數(shù)≥90%為治愈。療效指數(shù)在60%-89%之間為有效。療效指數(shù)在20%-59%之間為好轉。療效指數(shù)≤判定為無效。治療總有效率=（治愈有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4-5]。

1.4.2 GAGS 判定方法

用GAGS衡量病變的嚴重程度，共劃分為6個區(qū)域，包括前額、左右頰、鼻部、下巴、胸及上背，病變分為5個級別，以0-4分表示，統(tǒng)計最終分值，輕度：1-18分，中度：19-30分，重度：31-38分，極重度：超過39分[6]。

1.4.3 患者滿意度

治療結束后2個月，采用電話回訪和門診復診的方式，調查研究對象對療效的滿意程度，統(tǒng)計非常滿意、基本滿意和不滿意的例數(shù)，前兩種滿意程度表明患者對療效滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS25.0分析本研究的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，計量資料以()表示。兩組間比較采用成組t檢驗或t’檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，定性指標描述時列出頻數(shù)分布，兩分類指標的比較用四格表χ2檢驗或確切概率法(Fisher法)，所有的統(tǒng)計學檢驗均采用雙側檢驗，并給出檢驗統(tǒng)計量及P值，用Fisher法時直接給出P值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

試驗組和對照組的總有效率分別為為80.0%、45.7%。試驗組療效明顯較對照組更優(yōu)，差異顯著（P＜0.05）。詳見表1：

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2 GAGS 評分

對照組和試驗組GAGS評分在治療后均明顯低于治療前（P＜0.05），且試驗組GAGS評分更有明顯下降（P＜0.05）。

2.3 滿意度

對照組患者的滿意度為60.0%（21/35），試驗組患者滿意度為91.4%（32/35），試驗組滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 試驗組患者治療前后面部情況見圖1：

圖1 面部痤瘡患者治療前后圖片

表2 兩組GAGS 評分比較（ ）

表2 兩組GAGS 評分比較（ ）

表3 兩組滿意度對比（%）

圖為試驗組患者，皮膚類型為IV型，治療前痤瘡嚴重程度分型為重度，4級。采用DPL420聯(lián)合30%超分子水楊酸的方案，水楊酸治療間隔時間為3周，共治療3次。每次水楊酸治療后的第8天、第15天分別進行DPL420光子治療，共6次。DPL治療參數(shù)：脈寬40ms，冷卻程度50%，能量為10-11J/cm2。圖A、B、C：治療前，患者全面部散在丘疹、膿皰、紅斑，左面部數(shù)個囊腫、結節(jié)，雙側面頰可見密集凹陷性瘢痕。圖D、E、F：治療后1月，患者全面部少許膿皰，散在紅斑，密集凹陷性瘢痕。

3 討論

痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，臨床流行病學研究表明，80%-90%的青少年患過尋常痤瘡[7]。痤瘡患者常因面部粉刺、丘疹、膿皰、囊腫及結節(jié)等皮損而引起容貌焦慮，影響身心健康、社會交際和生活質量。

痤瘡的治療原則主要是減少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、殺滅丙酸桿菌和控制炎癥[8]。目前臨床多采用傳統(tǒng)治療方法如維甲酸類藥物聯(lián)合抗生素局部或系統(tǒng)應用治療中重度痤瘡，療效尚可，但療程長，且有肝損、脫發(fā)及生育功能障礙等不良反應，此外還有一定的刺激性和光敏性，隨著抗生素的耐藥性逐漸增加，該方法療效不佳[9-10]?；趥鹘y(tǒng)治療方法的諸多弊端，隨著美容醫(yī)學的發(fā)展，物理療法治療痤瘡逐漸興起，安全、有效、快速、誤工期短，應用越來越多[11-12]。

痤瘡丙酸桿菌是導致痤瘡發(fā)病的主要病原微生物，它可以通過產生多種酶損傷表皮細胞而破壞毛囊壁，引起毛囊的炎癥反應[13]。DPL420作用于組織后激活原卟啉，通過一系列的生物作用產生單肽氧和自由基，且該波長的熱作用可以使毛孔擴張，氧氣進入，而痤瘡丙酸桿菌屬于厭氧菌，遇氧氣后產生細胞毒作用，也能殺滅痤瘡丙酸桿菌。此外，DPL420可通過光熱解作用，誘發(fā)滋養(yǎng)皮脂腺周圍的血管凝固，致使皮脂腺萎縮、油脂分泌減少，加快炎癥消退；真皮膠原受熱刺激后可有效激活成纖維細胞，促進膠原不斷增多，不同程度的消除或減輕皺紋、縮小毛孔，平復凹陷性瘢痕，加速皮膚的修復[14]。Chen[15]等采用強脈沖光治療面部痤瘡患者發(fā)現(xiàn)治療有效率高，炎癥病變顯著減少，患者滿意度高。楊凱[16]等將強脈沖光聯(lián)合苦參湯外洗療法治療中重度痤瘡患者發(fā)現(xiàn)有效率高于單用苦參湯外洗療法的患者。一項馬來西亞的研究發(fā)現(xiàn)波長為400-600nm的強脈沖光治療為III-IV型皮膚的輕中度痤瘡病變提供了有效、安全、耐受性良好的療效[17]。另有多項研究發(fā)現(xiàn)，420nm強脈沖光治療痤瘡有效率高，不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率低[18-19]。

新型超分子水楊酸為一種具有親脂性的水溶性水楊酸復合聚集體，其非水溶性活性成分在水中溶解并穩(wěn)定，無強堿中和劑及酒精等成分，藥物利用率高，刺激性小，對改善毛囊皮脂腺導管的過度角化有明顯作用[20]。水楊酸能作用到皮膚的真皮乳頭層，是一種淺層換膚[21]，水楊酸通過調節(jié)AMPK/SREBP-1和NF-κB信號通路達到控脂和強大的抗炎作用[22]，能加速皮膚新陳代謝，有效抗炎、抗菌和調節(jié)角質，抑制微粉刺及粉刺的形成，從而達到有效治療和預防痤瘡復發(fā)的目的[23]，此外水楊酸還可淡化色素沉著，對膚色深及伴色沉的患者更有利。齊婧等[24]研究發(fā)現(xiàn)，水楊酸可以很有效地改善輕中度痤瘡患者的粉刺和炎性丘疹等皮損。另有研究[11]應用水楊酸聯(lián)合強脈沖光治療中重度痤瘡患者療效顯著，不良反應少。

DPL420聯(lián)合超分子水楊酸的治療方法通過DPL減少皮脂分泌，水楊酸溶解胞間黏合質，降低角質細胞的附著力，從而抑制粉刺形成，淡化色素沉著，改善患者表皮環(huán)境以及皮膚光滑、細膩程度[25]，能促進皮膚指標的改善和美觀度的提升，減輕皮損癥狀，安全性好[26]。超分子水楊酸與DPL420的聯(lián)合療法還可將內源性卟啉轉化為不穩(wěn)定卟啉，形成不穩(wěn)定單態(tài)氧，誘導痤瘡丙酸桿菌凋亡。同時新型超分子水楊酸對皮膚刺激性低，更為安全[27]。本研究結果顯示，采用聯(lián)合治療的試驗組患者的皮損總有效率顯著高于僅通過水楊酸治療的對照組患者；治療后，試驗組的GAGS評分明顯低于對照組，且治療后2個月隨訪發(fā)現(xiàn)試驗組患者滿意度更高。

綜上所述，DPL420聯(lián)合30%超分子水楊酸治療中重度痤瘡效果顯著，能明顯提高治療的總有效率，降低GAGS評分，提高患者治療的滿意度，是一種針對中重度痤瘡患者更有效和適用的治療手法，值得臨床推廣應用。