賀姣姣，唐華淳，劉麗娜

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院燒傷整形科，湖南 衡陽，421001）

腫脹麻醉是一種整形外科常用麻醉技術(shù)，又稱超量灌注麻醉，即將大量含有腎上腺素及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下組織及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生水腫、細(xì)胞組織間隙分離、壓迫微小血管使之閉鎖，由此達(dá)到局麻止痛、止血及分離組織的作用[1]。該技術(shù)在整形外科得到了廣泛的推崇，目前已被用于吸脂、瘢痕切除、項(xiàng)部脂肪墊及腋臭治療等手術(shù)麻醉中[2-4]。本研究團(tuán)隊(duì)從2005年起一直致力于腋臭手術(shù)治療的研究，不僅在手術(shù)技巧上進(jìn)行摸索并形成了一套特色性的腋臭手術(shù)方式，也在麻醉方式上展開了不斷的探索。本研究主要通過比較銳針注射下的普通腫脹麻醉與改良后的腫脹麻醉患者腋臭手術(shù)有效率、安全性以及患者自身感受，分析改良后腫脹麻醉在腋臭手術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究人群來自2019年9月至2022年3月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院燒傷整形科門診初診為腋臭的患者329例，本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象在研究開始前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加并簽署知情同意書的患者；（2）初診腋臭，且未進(jìn)行任何治療的患者；（3）年齡18-45周歲，身體健康，未患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者；（4）配合度高，術(shù)后能夠遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)制動(dòng)、隨訪及功能鍛煉的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受過腋臭的手術(shù)及非手術(shù)治療的患者；（2）腋窩處有皮疹或皮膚感染的患者；（3）處于月經(jīng)期或哺乳期的女性；（4）正在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療；（5）依從性差，無法按照要求完成研究的患者。

1.2 研究方法

本研究采取隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)。腫脹液配比500ml 0.9%NaCl15ml 2%利多卡因1ml鹽酸腎上腺素注射液。

1.2.1 麻醉方法

改良腫脹麻醉：（1）首先根據(jù)腋臭手術(shù)區(qū)域確定麻醉范圍（一般超出腋臭手術(shù)區(qū)域周邊0.5-1cm）和手術(shù)切口位置，美蘭標(biāo)記手術(shù)切口位置；（2）在切口處進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用尖刀片在美蘭標(biāo)記處做1cm長的淺表切口，深度位于真皮層以下、淺脂肪層以上；（3）采用如圖1所示的鈍頭針裝置進(jìn)行超量腫脹麻醉，麻醉層次為脂肪淺層，麻醉過程中盡量減少鈍頭針來回進(jìn)出切口；（4）每側(cè)腫脹液需要量約200-300ml，根據(jù)腋臭手術(shù)范圍調(diào)整腫脹麻醉量，以麻醉區(qū)域皮膚隆起、緊繃為標(biāo)志。術(shù)中操作情況如圖2所示。常規(guī)腫脹麻醉：選用5ml注射器在麻醉區(qū)域反復(fù)穿刺進(jìn)行麻醉。

圖1 改良腫脹麻醉裝置模擬圖

圖2 術(shù)中實(shí)際操作圖

1.2.2 手術(shù)方式

所有患者在麻醉滿意后均采用微創(chuàng)負(fù)壓旋切刀下腋臭根治術(shù)。首先，取鈍頭剪刀從手術(shù)切口開始在淺脂肪層進(jìn)行分離，分離范圍為數(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)范圍，直至剪刀在間隙內(nèi)運(yùn)行順暢、無纖維條索即可；其次采用帶負(fù)壓的旋切刀吸割皮下的大汗腺及脂肪組織，直至皮下觀察到瓷白色改變；采用刮匙對(duì)皮膚側(cè)的脂肪側(cè)的組織進(jìn)行再次清理，并用生理鹽水反復(fù)沖洗；最后打孔引流、固定油釘、縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效指標(biāo)

療效指標(biāo)用有治愈率和復(fù)發(fā)率來表示。治愈：達(dá)到0級(jí)或1級(jí)；有效：3級(jí)變?yōu)?級(jí)；無效：手術(shù)后3月內(nèi)分級(jí)無變化。復(fù)發(fā)：手術(shù)3月之后Young-Jine Park分級(jí)[5]為原等級(jí)。

1.3.2 安全性指標(biāo)

采用術(shù)中出血量，術(shù)后出血及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況反映兩種麻醉方法的安全性。

1.3.3 患者主觀指標(biāo)

患者主觀指標(biāo)包括患者術(shù)中疼痛感和手術(shù)滿意度?；颊呤中g(shù)區(qū)域疼痛感，采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）來進(jìn)行分級(jí)；手術(shù)滿意度采用0、1、2、3分別代表不滿意、一般、滿意、非常滿意進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較或組內(nèi)前后比較分別采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Man-Whitney U秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

納入研究的329例患者均為2019年9月至2022年3月本院醫(yī)療美容科門診初診為雙側(cè)腋臭的患者，隨機(jī)分為觀察組（n=169）和對(duì)照組（n=160）。研究過程中共有10例病例脫落，其中觀察組4例，對(duì)照組6例。最終研究病例 319例，觀察組165例，對(duì)照組154例。兩組患者年齡、性別及Young-Jine Park腋臭分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料一般特征

2.2 手術(shù)治愈率

術(shù)后1月、2月時(shí)，觀察組治愈率為93.5%和91.7%，對(duì)照組治愈率為91.9%和90.6%，組間通過率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率比較

2.3 手術(shù)復(fù)發(fā)率

術(shù)后3月、6月時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)率為1.9%、2.6%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為1.3%、1.3%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

2.4 安全性指標(biāo)

術(shù)中記錄患者出血量情況及麻藥注射時(shí)間，觀察組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者麻醉注射時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)安全指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪患者出血、感染及皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組患者出血、皮下血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;術(shù)后感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 患者主觀指標(biāo)

術(shù)中觀察患者在兩種麻醉方式下的主觀疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。觀察組患者術(shù)中疼痛程度低于對(duì)照組疼痛程度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后由患者對(duì)術(shù)中滿意程度進(jìn)行評(píng)分，采用0、1、2、3分別代表不滿意、一般、滿意、非常滿意。觀察組患者滿意程度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者主觀指標(biāo)比較

3 討論

腋臭手術(shù)的目的是有效的清除腋窩區(qū)域的大汗腺組織。目前本科室均采用微創(chuàng)旋切刀腋臭根治術(shù)，該術(shù)式的關(guān)鍵是均勻有效的進(jìn)行皮下淺脂肪層的分離。我們一般會(huì)在手術(shù)區(qū)域的外側(cè)緣做1-2個(gè)長度1cm的皮膚切口，使用鈍頭剪刀盲視下分離手術(shù)區(qū)域[5]。由于該區(qū)域皮膚松弛、軟組織薄弱，操作不熟練的醫(yī)生容易損傷深處組織，誘發(fā)出血、血腫等，或是導(dǎo)致淺層脂肪層分離不均勻，不便于后續(xù)旋切刀的操作[6-7]。因此，我們常常選用腫脹麻醉的方式來進(jìn)行局部麻醉，一方面可以起到止痛、止血的效果，另一方面又可以平滑凹陷褶皺的腋窩區(qū)域[8]。在很長一段時(shí)間，我們常常選擇采用5ml-10ml注射器反復(fù)穿刺手術(shù)區(qū)域進(jìn)行局部腫脹麻醉，此種方式在很大程度上能夠滿足腋臭手術(shù)的需要，但卻存在以下缺陷[5]。其一，這對(duì)患者來說是痛苦的，局部的反復(fù)穿刺給原本就情緒緊張的患者帶來更為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，許多患者在接受該手術(shù)后便會(huì)評(píng)價(jià)此種麻醉方法太過于痛苦；其二，反復(fù)抽吸、注射循環(huán)致使麻醉在手術(shù)中占據(jù)大部分時(shí)間，對(duì)于腋臭手術(shù)范圍更大的患者，勢必帶來更漫長的手術(shù)時(shí)間；其三，使用單孔、小孔徑注射器，隨著腫脹程度的增加注射壓力也會(huì)逐漸增強(qiáng)，出現(xiàn)腫脹不均勻和注射費(fèi)力等；其四，選用銳針針頭在腋窩區(qū)域反復(fù)穿刺，不可避免的會(huì)對(duì)該區(qū)域血管、神經(jīng)產(chǎn)生較大的損傷[9]。在我科長期的腋臭手術(shù)發(fā)展過程中，我們改進(jìn)以上問題，提出了一種麻醉效率快、舒適度較高、損傷程度較小的改良腫脹麻醉注射方式。

3.1 改良腫脹麻醉法的技術(shù)要點(diǎn)

此種麻醉方式需要一套注射裝置，即靜脈輸液器、三通管、20ml注射器、多孔鈍頭針（裝置連接如圖1所示）。首先我們確定好手術(shù)區(qū)域、麻醉區(qū)域及手術(shù)切口。采用利多卡因在切口處做局部浸潤麻醉；等待1-2分鐘后，取尖刀在切口標(biāo)記處做長約1cm的皮膚切口，切口不宜過深，可見淺層脂肪即可；現(xiàn)將鈍頭多孔針穿刺至前脂肪層，深約2-4mm，調(diào)整三通方向，將輸液瓶中液體抽吸至20ml注射器中，再次調(diào)整三通方向，將20ml注射器中腫脹液推注至腋窩麻醉區(qū)域；腫脹液量以腋窩區(qū)凹陷皮膚緊繃并稍突出水平面為適宜（如圖2所示），約為200-300ml/100cm2的腫脹液。

3.2 改良腫脹麻醉法的優(yōu)勢

通過本研究，我們可發(fā)現(xiàn)改良腫脹麻醉法與常規(guī)麻醉下的腋臭根治術(shù)，術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明此兩種麻醉方法對(duì)患者腋臭根治術(shù)的療效無顯著影響。但兩種麻醉方法相比，改良腫脹麻醉法患者術(shù)中疼痛感、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量較低，術(shù)后傷口滲血、皮下血腫的發(fā)生率較低。通過分析改良腫脹麻醉法的優(yōu)勢，我們很容易得到以上結(jié)果：第一，麻醉速度快、浸潤速度快，使用20ml注射器及多孔鈍頭針，相比原麻醉方法速度較快，多孔型針頭可加快麻醉浸潤速度；第二，患者舒適度較高，采用鈍頭針，無需反復(fù)穿刺皮膚，減輕患者疼痛不適感，針頭處為多孔設(shè)計(jì)，腫脹液均勻分布至注射區(qū)域，減少患者局部脹痛不適感；第三，組織損傷輕微，無針頭反復(fù)穿刺，減少表皮及深層組織損傷；第四，便于后期分離進(jìn)行，鈍頭針麻醉同時(shí)，可對(duì)淺脂肪層進(jìn)行初步分離，加快后期分離速度；第四，組織滲透到位，在對(duì)麻醉效果較差的邊緣區(qū)域也可獲得較大的麻醉效果和腫脹效果，降低術(shù)中疼痛及出血。

本麻醉方法其實(shí)是對(duì)脂肪抽吸術(shù)、項(xiàng)部脂肪墊手術(shù)中腫脹麻醉術(shù)的改進(jìn)與演變，同樣是采用頓頭針穿刺麻醉，但選擇了孔徑更小、長度更短的針，并鏈接了一個(gè)輸液轉(zhuǎn)置，減少了來回抽取腫脹液的操作。在其他美容手術(shù)中，我們都發(fā)現(xiàn)了頓針麻醉對(duì)減輕疼痛、減少損傷、后期操作的益處。何俊[10]等人認(rèn)為頓針腫脹麻醉下負(fù)壓脂肪抽吸術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性好；陳譽(yù)華等人發(fā)現(xiàn)腫脹脂肪抽吸術(shù)治療巨大單純性脂肪瘤可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

綜上所述，改良腫脹麻醉是一種較好的腋臭手術(shù)麻醉方法，該麻醉方法不會(huì)影響患者手術(shù)療效，卻可以提高手術(shù)安全性、減少患者術(shù)中不適感、提高手術(shù)滿意度，值得大力推廣運(yùn)用。