謝曉蘭，朱苾丹，李紹軍

0 引言

學(xué)齡前兒童處于視覺發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期，屈光狀態(tài)異?？梢饘W(xué)齡前兒童視力低下，甚至弱視[1-2]。隨著群體眼健康研究的進(jìn)一步深入化，低齡兒童的視力及眼屈光狀態(tài)分析愈備受關(guān)注。視力篩查是最簡單有效的方法。睫狀體麻痹檢影驗光是測量兒童屈光不正的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，睫狀肌麻痹用藥時間長，起效慢，瞳孔和調(diào)節(jié)功能不易恢復(fù)，藥物吸收過量還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其對于年幼兒童[3-5]。此外，檢影對操作人員要求高，所以睫狀肌麻痹檢影驗光不適宜進(jìn)行兒童屈光的大規(guī)模篩查。2012年，美國斜視與小兒眼科協(xié)會(American Academy of Pediatfic Ophthalmology and Strabismus，AAPOS)主張對兒童進(jìn)行視力損傷和屈光不正篩查，并建議早期使用儀器篩查[6]。本研究對北京市通州區(qū)學(xué)齡前兒童進(jìn)行以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查，研究3～6歲兒童視力及屈光狀態(tài)，為開展兒童眼保健工作提供參考。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面研究。于2021-12/2022-01采用整群隨機抽樣法選取北京市通州區(qū)9所幼兒園3～6歲兒童1515人，實際成功完成視力和屈光檢查并最終納入本研究的兒童1513人3026眼，其中男793人(52.41%)，女720人(47.59%)；3歲229人，4歲523人，5歲653人，6歲108人。排除合并孤獨癥等精神障礙類疾病、無法自主交流溝通者及患有其他不適宜參與本研究的相關(guān)疾病患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且在本研究實施前，眼科醫(yī)師提前與幼兒園進(jìn)行溝通，由幼兒園保健醫(yī)生傳達(dá)并解釋本研究的具體方法及意義，獲得受檢者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1視力檢查由固定的2名兒童眼科門診護(hù)士采用Lea Symbols圖形視力表對納入兒童進(jìn)行視力檢查，檢查前進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一視力檢查規(guī)范。1名檢查者坐在受檢者旁邊，用遮眼板遮擋一眼確保未壓迫眼球且受檢者是單眼觀看。自然光下照明，檢查距離3m，先檢查右眼再檢查左眼，自第一行開始，讀取每一行最右側(cè)的第一個字母，直到受檢者讀錯為止；退回到上一行，讓受檢者讀取該行的每個字母；如果受檢者讀錯該行任一字母，則再退回到上一行，直到讀對一行的所有字母，全部讀對的一行作為基線行，記錄視力值；繼續(xù)讀取下一行，并記錄所讀對字母數(shù)，直至讀錯3個或以上字母；每個字母計為0.02分，基線行視力減去能夠辨認(rèn)的基線行以下的字母數(shù)的分值即為最終視力。若視力低于0.1(LogMAR 1.0)，則在距離視力表2m處進(jìn)行視力檢查；如果在2m處檢查的視力仍看不到最上一行，則在距離視力表1m處進(jìn)行視力檢查。

1.2.2屈光度檢查由眼科醫(yī)生按屈光度檢測規(guī)范流程[7]進(jìn)行電腦驗光檢查。點擊測量模式按鈕，選擇屈光度單獨自動測量模式(REF)，調(diào)整光學(xué)臺或座椅高度，受檢者取舒適坐姿，下頜放于頜托上，額頭抵住前額托。調(diào)整頜托調(diào)節(jié)旋鈕使受檢者眼角與頜托高度標(biāo)識水平一致，確認(rèn)視窗高度與受檢者視線處同一高度，囑受檢者放松并注視視標(biāo)。握住操縱桿，將儀器緩慢移向受檢者，使受檢者眼睛映在控制面板中央，與焦點相吻合。角膜出現(xiàn)模糊的反射校準(zhǔn)亮點后將校準(zhǔn)亮點保持在校準(zhǔn)區(qū)域，繼續(xù)將儀器逐步推向受檢者一側(cè)。每眼測量3次，測量結(jié)束后，確認(rèn)測量畫面，點擊控制面板上的打印按鈕，記錄檢查結(jié)果。如有誤差提醒，清除后重新測量并記錄。

篩查結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)視力低常診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年《弱視診斷專家共識》[8]， 3～5歲兒童視力的正常值下限為 0.5(LogMAR 0.301)，≥6歲兒童視力的正常值下限為0.7(LogMAR 0.155)，雙眼視力相差2行及以上。(2)屈光異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11]：3歲兒童球鏡度≤-1.00D或≥+3.00D；4～5歲兒童球鏡度≤-1.00D或≥+2.50D；≥6歲兒童球鏡度≤-1.00D 或≥+2.00D。柱鏡度絕對值≥1.00D。雙眼球鏡度差≥2.50D或柱鏡度差≥1.50D為屈光參差。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用Epidata雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用Excel整理資料，采用SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1視力篩查情況分析納入兒童1513人，篩查出視力低常者234人(15.47%)，其中男119人(119/793，15.01%)，女115人(115/720，15.97%)，不同性別受檢者中視力低常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.269，P=0.604)，提示學(xué)齡前兒童視力低常情況無性別差異。此外，不同年齡段兒童視力篩查情況見表1。

表1 不同年齡段兒童視力篩查情況 人(%)

2.2屈光度篩查情況分析納入兒童1513人3026眼，篩查出屈光異常者431眼(14.24%)，不同年齡段兒童屈光狀態(tài)分布情況見表2，提示學(xué)齡前兒童的屈光異常類型以單純近視性散光為主(11.46%)，隨著年齡增加，單純性遠(yuǎn)視率逐漸降低，單純性近視率逐漸增加。屈光度檢查結(jié)果顯示，納入兒童球鏡度為0.50(0.25，1.00)D，柱鏡度為-0.25(-0.50，-0.25)D，等效球鏡度為0.375(0，0.625)D。不同年齡段兒童球鏡度和等效球鏡度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但柱鏡度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表2 不同年齡段兒童屈光狀態(tài)分布 眼(%)

表3 不同年齡段兒童屈光度檢查結(jié)果 [M(P25，P75)，D]

3 討論

本研究通過對北京市通州區(qū)學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視力低常率達(dá)15.47%，較任婉娜等[10]報道的結(jié)果略高，分析可能與樣本量的選擇及流行病學(xué)調(diào)查方法的差異有關(guān)，提示應(yīng)重視學(xué)齡前兒童的眼保健工作。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲兒童隨著年齡增加視力低常檢出率降低，分析可能與視功能逐漸發(fā)育成熟有關(guān)，6歲以后視力低常率又呈增加趨勢，分析可能與該年齡段兒童因升學(xué)等原因用眼時間更長、頻率更多等因素有關(guān)。

本研究納入兒童屈光檢查結(jié)果顯示屈光異常431眼，屈光異常率14.24%，且隨著年齡的增加，屈光異常檢出率逐漸降低，單純性遠(yuǎn)視率逐漸降低，單純性近視率逐漸增加?？紤]與兒童眼屈光狀態(tài)逐漸向正視化漂移有關(guān)，這與學(xué)齡前兒童眼球解剖特點相符，符合正視化的規(guī)律。此外，本研究納入兒童屈光異常類型以單純性近視散光最多，這與高紅琴等[12]報道的江蘇高新區(qū)和肖俐佳等[13]報道的深圳市寶安區(qū)學(xué)齡前兒童屈光異常類型相似，但與任婉娜等[10]報道結(jié)果(屈光異常以單純性遠(yuǎn)視為主，其次是單純遠(yuǎn)視性散光和復(fù)性遠(yuǎn)視性散光)不同，考慮可能與隨著高科技時代的發(fā)展，兒童用眼過早，持續(xù)用眼時間過長等致調(diào)節(jié)力減弱等有關(guān)，也可能是由于屈光檢查儀器不同，本研究采用全自動電腦驗光儀，散光以負(fù)值表示，故散光分型無單純遠(yuǎn)視性散光和復(fù)性遠(yuǎn)視性散光。

目前，診斷屈光異常的金標(biāo)準(zhǔn)是睫狀肌麻痹驗光，即阿托品散瞳3d后測得的屈光結(jié)果。阿托品散瞳能完全放松眼內(nèi)調(diào)節(jié)，檢測結(jié)果更準(zhǔn)確，但阿托品散瞳后恢復(fù)時間長，畏光、調(diào)節(jié)功能恢復(fù)慢等常不被家長接受，對于群體篩查的實施比較難實現(xiàn)，故本研究選擇自然非散瞳狀態(tài)下檢查。近年已有較多關(guān)于手持視力篩查儀對不同人群屈光檢查分析的研究，但鮮有關(guān)于通過電腦驗光對學(xué)齡前兒童進(jìn)行屈光分析的研究。手持視力篩查儀具有操作相對簡單快捷、兒童配合度要求相對低等[14-16]優(yōu)勢，但度數(shù)過高時易出現(xiàn)錯誤值(如+9.99D)或無數(shù)值，而電腦驗光儀能較正確顯示異常度數(shù)較高時的結(jié)果。樸明子[17]研究根據(jù)年齡對兒童近視和遠(yuǎn)視的篩查陽性界值作相應(yīng)調(diào)整后，運用自動電腦驗光儀在非散瞳狀態(tài)下篩查學(xué)齡兒童屈光不正是有效可行，故本研究選擇全自動電腦驗光儀進(jìn)行屈光檢查。結(jié)果顯示，納入兒童球鏡度為0.50(0.25，1.00)D，柱鏡度為-0.25(-0.50，-0.25)D，等效球鏡度為0.375(0，0.625)D；3歲兒童柱鏡度高于其他年齡兒童，提示年齡小的兒童散光度數(shù)可能相對更高，這符合兒童眼睛逐漸正視化的發(fā)展規(guī)律及該年齡段的散光變化特點。

學(xué)齡前期是兒童視功能發(fā)育的關(guān)鍵期和視力發(fā)育的敏感期，也是治療弱視的黃金期[18]。弱視發(fā)病機制復(fù)雜，其引起的認(rèn)知功能損害的表現(xiàn)形式及機制迄今尚未完全闡明[19]。研究認(rèn)為，年齡越小，可塑性越強，治療效果越好[20]，故早期發(fā)現(xiàn)視力及屈光狀態(tài)異常對篩查弱視具有極其重要的提示作用。此外，群體篩查需要眼科醫(yī)生與幼托機構(gòu)及社區(qū)保健站點等聯(lián)合完成，以保證篩查的有效性及完整性。綜上所述，學(xué)齡前兒童視力發(fā)育情況應(yīng)重點關(guān)注，3～6歲兒童應(yīng)常規(guī)進(jìn)行視力和屈光狀態(tài)檢查，對于異常達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時轉(zhuǎn)診并進(jìn)行睫狀肌麻痹檢影驗光是十分必要的。學(xué)齡前兒童應(yīng)早期實施眼保健，盡早建立屈光檔案。