趙 倩，趙曉燕

0 引言

瞼板腺囊腫又稱霰粒腫(chalazion)，是由于瞼板腺腺管阻塞，瞼板腺分泌物潴留在瞼板內(nèi)引起的慢性炎癥性肉芽腫。本病是眼科常見及多發(fā)病，發(fā)病人群集中在少兒和青壯年，因該人群代謝活躍、腺體分泌旺盛。治療方式主要有保守治療、注射糖皮質(zhì)激素及切開刮除術(shù)[1]。瞼板腺囊腫高發(fā)人群中的青年同時又是屈光手術(shù)治療主要受眾群體，而如何減少優(yōu)化高階像差對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響是現(xiàn)階段屈光手術(shù)研究的重點。既往研究報道較大的瞼板腺囊腫可致角膜散光，壓迫角膜致角膜變形及角膜地形圖改變[2]，但對角膜高階像差的影響目前還未明確。隨著新技術(shù)的進展，目前可以更高效、準確地評估高階像差的變化。本研究旨在評估瞼板腺囊腫對角膜高階像差的潛在影響及手術(shù)切除瞼板腺囊腫是否可以減少眼部高階像差。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2021-01/2022-01在我院就診的因瞼板腺囊腫行手術(shù)治療的患者49例49眼進行隨訪觀察。納入標準：(1)年齡18～35歲；(2)確診為慢性單側(cè)上瞼中央?yún)^(qū)(即從內(nèi)眥到外眥之間的中央1/3部分)瞼板腺囊腫，經(jīng)熱敷及抗生素眼膏、滴眼液治療后未痊愈；(3)瞼板腺囊腫直徑≥3mm；(4)瞼板腺囊腫處于初期，囊腫內(nèi)未形成肉芽組織。排除標準：(1)既往有眼部疾病史如角膜炎、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病，眼瞼位置異常如瞼內(nèi)翻、瞼外翻、眼瞼閉合不全、上瞼下垂等及眼部手術(shù)史；(2)有角膜云翳、斑翳等及角膜屈光手術(shù)史；(3)患有全身免疫系統(tǒng)疾病或瘢痕體質(zhì)者；(4)哺乳或妊娠期女性；(5)術(shù)后病灶未消退，存在殘留或復發(fā)(其中治療后病變消除90%～100%定義為消退，治療后剩余10%的病變定義為殘留，病變的再生定義為復發(fā)[3])。將納入患者按照囊腫直徑大小(采用龍膽紫標記囊腫邊緣并用直尺測量水平及垂直直徑后取其平均值)分為兩組，1組患者24例24眼囊腫直徑為3～5mm；2組患者25例25眼囊腫直徑>5mm。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理委員會審批通過。患者及家屬在充分了解手術(shù)獲益及風險的情況下簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前完善裸眼及最佳矯正視力測量、眼壓測量、裂隙燈生物顯微鏡和散瞳眼底檢查及角膜地形圖等相關(guān)檢查。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。手術(shù)方法：采用2%利多卡因于穹窿部結(jié)膜下及囊腫周圍皮下局部浸潤麻醉；定位囊腫位置，用瞼板腺囊腫夾夾住腫物并翻轉(zhuǎn)，于結(jié)膜面腫物中央垂直于瞼緣挑開瞼結(jié)膜，用小刮匙搔刮腫物底部及四壁，直至囊壁刮干凈；分離并剪除囊壁；除去瞼板腺囊腫夾，紗布壓迫手術(shù)區(qū)數(shù)分鐘，徹底止血后結(jié)膜囊內(nèi)涂加替沙星眼用凝膠，覆蓋輔料包扎4h以上。

1.2.2角膜高階像差測量所有患者均于術(shù)前、術(shù)后2mo進行Siruis眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，該儀器基于Scheimpflug原理和Placido環(huán)原理測量角膜像差及角膜形態(tài)學指數(shù)。所有測量均在暗室內(nèi)進行，且瞳孔處于自然放大狀態(tài)。囑患者將下頜置于下頜托上，額頭緊貼額托，注視紅色視標，顯示器Scheimpflug圖像和Placido環(huán)圖像的質(zhì)量控制均顯示綠色，囑患者瞬目后睜大雙眼迅速進行拍攝，每眼測量5次，選取角膜 Scheimpflug images Coverage>90%，Centration>90%，Keratoscopy Coverage>80%，Class分級為normal的3張圖像進行分析。為了消除瞳孔大小對像差的影響，選取以角膜頂點為中線的6mm直徑范圍內(nèi)的瞼板腺囊腫切除前后角膜總高階像差、彗差、三葉草像差及球面像差，計算各像差的均方根值(root mean square，RMS)。

1.2.3角膜形態(tài)學指數(shù)測量所有患者均于術(shù)前、術(shù)后2mo應(yīng)用Siruis眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量模擬角膜曲率(simulated keratometry values，SimK)、平軸散光(Minimum SimK)及陡軸散光(Maximum SimK)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前基線資料比較兩組患者性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前眼壓及視力等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差的變化術(shù)后2mo，1組患者角膜總高階像差、球面像差、三葉草差、彗差與同組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者角膜總高階像差、三葉草差及彗差與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而球差與同組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差變化

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜形態(tài)的變化術(shù)后2mo，兩組患者SimK值分別與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組患者手術(shù)前后SimK變化值顯著大于1組；1組患者Maximum SimK值和Minimum SimK值分別與同組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而2組患者Maximum SimK值和Minimum SimK值分別與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜形態(tài)變化

3 討論

瞼板腺囊腫是眼科最常見的眼瞼疾病，是眼瞼特發(fā)性肉芽腫性炎癥。多數(shù)情況下，小的瞼板腺囊腫可采用保守方法或注射皮質(zhì)類固醇治療[4]，保守治療方法主要為抗生素激素眼膏或滴眼液點眼及局部熱敷治療，近年來強脈沖激光應(yīng)用于治療小的瞼板腺囊腫，研究表明治療效果優(yōu)于單純藥物聯(lián)合熱敷治療[5]。手術(shù)治療通常適用于病灶直徑大于3mm的囊腫。一項關(guān)于我國華東地區(qū)兒童維生素A水平與瞼板腺囊腫的發(fā)病相關(guān)性的研究表明，血清維生素A缺乏可能是兒童瞼板腺囊腫發(fā)病的潛在原因[6]。瞼板腺為性激素的靶組織，激素影響脂質(zhì)分泌及其黏稠度，因此瞼板腺囊腫高發(fā)于10～29歲性激素活躍人群[7]。隨著目前生活方式的變化，人群近距離用眼時間增長及電子產(chǎn)品使用頻率增高，目前近視人群逐漸低齡化。而對于18歲以上的青中年近視人群，屈光手術(shù)成為脫鏡并提高生活質(zhì)量的重要選擇。近年來屈光手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，特別是飛秒激光技術(shù)的普及加之人們對于手術(shù)期望值的增加，對屈光手術(shù)技術(shù)精確性的要求越來越高。眾所周知，屈光手術(shù)成功的關(guān)鍵為術(shù)前對術(shù)眼相關(guān)參數(shù)的精確測量及屈光指數(shù)的正確評估。而如上所述，屈光手術(shù)的主要受眾群體同時也是瞼板腺囊腫的高發(fā)人群，對于患有瞼板腺囊腫的患者如果擬行屈光手術(shù)，目前關(guān)于囊腫對術(shù)前評估影響的相關(guān)研究主要集中在瞼板腺囊腫對角膜不規(guī)則度及屈光的影響。Bagheri等[8]研究表明瞼板腺囊腫切除可減少散光和角膜不規(guī)則性。一項關(guān)于瞼板腺囊腫對兒童散光影響的研究表明，兒童瞼板腺囊腫易引起散光，尤其是逆規(guī)散光(against-the-rule astigmatism，AR)和斜象散光(oblique astigmatism，OBL)，位于中上眼瞼、大小≥3mm、多發(fā)霰粒腫是散光的危險因素[9]。而瞼板腺囊腫對高階像差的影響目前研究較少。

人們對高階像差的認識主要源于隨著屈光手術(shù)的逐漸普及，術(shù)后并發(fā)癥如眩光、光暈及夜視力降低等逐漸涌現(xiàn)，波前像差對視覺質(zhì)量的影響逐漸引起人們的重視。波前像差即在出瞳孔平面時眼的實際波陣面與理想波陣面之間的偏差。人眼像差分為低階像差和高階像差，三階以上的像差稱為高階像差，在高階像差各項系數(shù)中三階彗差和四階球差占有很大比例。研究表明，高階像差可降低眼對比敏感度并影響視覺質(zhì)量[10]。本研究通過測量瞼板腺囊腫術(shù)前、術(shù)后2mo的相關(guān)參數(shù)分析瞼板腺囊腫對屈光度及高階像差的影響。根據(jù)病灶大小將納入患者分為3～5mm和大于5mm兩組，分析腫塊大小對觀察指標的影響。結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后散光均減小，而較大病灶的患者散光變化更顯著。本研究未進一步評估瞼板腺囊腫發(fā)病位置對角膜散光的影響，既往研究表明上瞼中央?yún)^(qū)瞼板腺囊腫可引起明顯的角膜散光[11]，Ouyang等[9]研究結(jié)果顯示，上瞼各個部分的瞼板腺囊腫均可引起角膜散光，其中以上瞼中央?yún)^(qū)1/3病灶影響最顯著。本研究分析瞼板腺囊腫切除前后角膜高階像差的變化，結(jié)果顯示較大病灶患者角膜高階像差明顯減小，這種變化在三葉草差和彗差值方面表現(xiàn)更顯著。以上結(jié)果提示，瞼板腺囊腫對屈光和高階像差的影響不容忽視，尤其是在病灶大于5mm的患者。分析這種影響主要是基于瞼板腺囊腫的腫塊壓迫角膜導致角膜變形所致。本研究結(jié)果與Ouyang等[9]研究結(jié)果相似，證實了瞼板腺囊腫對角膜像差的影響，而高階像差的變化是否與角膜散光相關(guān)需要進一步研究。

綜上所述，臨床治療中對于擬行屈光手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)詳細完善檢查，對患有瞼板腺囊腫的患者特別是病灶大于5mm的患者建議切除囊腫后再行屈光術(shù)前檢查，以追求更準確的術(shù)前評估參數(shù)及最佳的手術(shù)效果。本研究納入研究樣本量較少，隨訪時間較短，對瞼板腺囊腫患者術(shù)后行屈光手術(shù)時機的研究不夠深入，需要進一步擴大樣本量、延長隨訪時間并進一步深化瞼板腺囊腫切除術(shù)后何時可行屈光手術(shù)的相關(guān)研究。